【正文】 果情況良好，則可考慮完全拔除氣管導(dǎo)管，并繼續(xù)觀察是否出現(xiàn)呼吸道梗阻。 （ 2）由于諸多因素影響，部分患者拔除氣管導(dǎo)管后，可能出現(xiàn)急性呼吸道梗阻。 （ 4）在某些出血風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)產(chǎn)，術(shù)中可使用控制性降壓技術(shù)以減少失血。 （ 2）如術(shù)中須借助神經(jīng)刺激儀識(shí)別神經(jīng)，則不宜使用肌肉松弛藥。 麻醉 維持。估計(jì)術(shù)后還須較長(zhǎng)時(shí)間帶管的患者，應(yīng)行經(jīng)鼻氣管插管。 （ 1）在無強(qiáng)迫體位、無呼吸道受累的頸部病變手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)和氣管插管可按常規(guī)方案進(jìn)行。腦電圖描記、腦干誘發(fā)電位、腦血流多普勒測(cè)定儀、腦氧飽和度監(jiān)測(cè)儀以及頸內(nèi) 靜脈氧分壓測(cè)定等，均可從不同側(cè)面評(píng)價(jià)腦血供情況。甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫和呼氣末 CO2。 四、操作方法 常規(guī)連接麻醉監(jiān)測(cè)，包括無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電監(jiān)測(cè)等；開放外周靜脈監(jiān)測(cè)。在甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，術(shù)前應(yīng)給予充分的鎮(zhèn)靜；抗甲狀腺藥物和β受 體阻滯藥應(yīng)用至手術(shù)當(dāng)天；抗膽堿藥物易影響心率和體溫調(diào)節(jié)，一般不予使用。 嚴(yán)格術(shù)前常規(guī)禁食和禁飲。 須行經(jīng)鼻氣管插管的患者，應(yīng)于術(shù)前了解兩側(cè)鼻道通氣情況，預(yù)先做好選擇。臨床上須衡量利弊，謹(jǐn)慎 決定。術(shù)前應(yīng)用足夠的時(shí)間來調(diào)整患者的系統(tǒng)狀態(tài)，使其重要臟器功能達(dá)到最佳。故這類手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)比較大。 控制甲狀腺功能亢進(jìn)患者的激素水平、臨床癥狀和體征；訪視時(shí)，要注意觀察其心率、心律、血壓、體重變化、精神狀況以及了解甲狀腺功能檢測(cè)值；了解是否存在并發(fā)病，如甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)心力衰竭等，如無特別緊急的狀況，通常在癥狀得到有效控制后，再行手術(shù)。頸部前后及側(cè)位 X線片可提示氣管受壓及移位情況，而 CT 掃描則提供更為準(zhǔn)確 和詳盡的數(shù)據(jù)和信息；動(dòng)脈血?dú)夥治鲋悼煞从巢∪耸欠翊嬖谌毖趸蚨趸夹罘e；術(shù)前還須了解喉返神經(jīng)是否受損和聲帶活動(dòng)情況。 對(duì)全身狀況進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，重點(diǎn)了解生命器官與系統(tǒng)功能狀態(tài)。 系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病未得到充分的治療和癥狀尚 未控制者。 支氣管哮喘或慢性支氣管炎患者處于支氣管痙攣發(fā)作期者。 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者的心臟未得到充分改善者。 二、禁忌證 嚴(yán)格地說，全身麻醉沒有所謂的“禁忌證”，特別在急診手 術(shù)時(shí)，以下所列“禁忌證”是指在擇期手術(shù)時(shí)，暫且不適合手術(shù)的麻醉，須先給予充分處理與治療，以使患者的機(jī)體狀況改善，從而降低手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，即此處所列“禁忌”均為相對(duì)“禁忌”。 1頸內(nèi)或頸總動(dòng)脈瘤切除術(shù)。 頸部嚴(yán)重外傷引起的喉、氣管、動(dòng)靜脈和神經(jīng)損傷。 定位不明確的甲狀旁腺手術(shù)患者。 甲狀腺功能亢進(jìn)者。 手術(shù)范圍廣，手術(shù)操作可能引起氣胸者。 術(shù)前伴有呼吸道壓迫癥狀的頸部腫物患者。目前仍以氣管內(nèi)插管為主。在頸部手術(shù)麻醉中，人工氣道包括氣管插管、喉罩和氣管切開等。通常經(jīng)局部壓迫止血后，血腫逐步吸收而愈。因此，如前所述，原則上應(yīng)避免同時(shí)行雙側(cè)頸深叢阻滯，尤其是三點(diǎn)法（頸 頸 頸 4）阻滯。通常須改全身麻醉。但在年老體弱、代償功能較差的患者，或出現(xiàn)雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。 膈神經(jīng)麻痹 行頸深叢阻滯時(shí)，多可累及膈神經(jīng)，進(jìn)針偏深、藥量偏大時(shí)，可造成暫性膈神經(jīng)麻痹。 喉返神經(jīng)阻滯 患者出現(xiàn)嘶啞或失音，呼吸費(fèi)力，主要是穿刺過深使迷走神經(jīng)阻滯所致。 霍納綜合征 因頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯所致，表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、結(jié)膜充血、面微紅、患側(cè)面部無汗等。穿刺過程中，若進(jìn)針深度已超過3~ 及未觸及橫突，不應(yīng)貿(mào)然繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)將針拔出，重新判定穿刺點(diǎn)的位置，檢查進(jìn)針方向或角度是否有誤。 全脊髓麻醉與高位硬膜外阻滯 可因局麻藥液誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外隙所致。 六、并發(fā)癥 局麻藥中毒反應(yīng) 頸部血管豐富，穿刺時(shí)易受損傷，使局麻藥進(jìn)入血液的速度相對(duì)較快，易出現(xiàn)中毒反應(yīng)。手術(shù)操作若損傷喉返神經(jīng)則可造成聲音嘶啞，甚至呼吸困難。手術(shù)期間或術(shù)后易發(fā)生出血，嚴(yán)重者可致呼吸道梗阻。 頸部富含血管、神經(jīng)和感受器，手術(shù)刺激或牽拉常導(dǎo)致循環(huán)和呼吸功能紊亂，密切監(jiān)測(cè)并采取有效措施加以防治。 在阻滯效果確切、自主呼吸充分的患者，如情緒緊張或有體 位不適等難以耐受時(shí)，可輔以小劑量鎮(zhèn)靜（和鎮(zhèn)痛）藥，但在阻滯效果不佳、難以滿足手術(shù)要求，而且又不能有效控制氣道的患者，切忌反復(fù)加用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以免發(fā)生呼吸抑制，引起不良后果。 雙側(cè)頸深叢阻滯時(shí)有可能阻滯雙側(cè)膈神經(jīng)和（或）雙側(cè)喉返神經(jīng)而引起呼吸抑制，因此應(yīng)慎用雙側(cè)頸深叢阻滯。頸叢阻滯后可能動(dòng)脈竇壓力感受器反射的抑制而引起血壓升高，特別是甲狀腺手術(shù)更為多見，應(yīng)引起重視。 五、注意事項(xiàng) 頸叢神經(jīng)的周圍有椎動(dòng)脈，深處還有硬膜外隙和蛛網(wǎng)膜下隙，穿刺時(shí)須特別注意穿刺深度和穿刺針方向，切忌將針尖指向內(nèi)側(cè)（即對(duì)向脊柱方向），以避免誤穿；注藥前必須回吸，無血液和腦脊液回流始可注藥。局麻藥內(nèi)加入 1： 20 萬腎上腺素，可延長(zhǎng)麻醉藥藥效、減低毒性、減少出血。 （ 3） %羅哌卡因。 常用局藥 （ 1） %~%利多卡因。頸 2和頸 3 處可注入 3ml，頸 4 處可注入 4~5ml。沿胸鎖乳突肌深面向頭端及腳端注射局麻藥 10~15ml，也可阻滯頸神經(jīng)淺叢。 頸淺叢阻滯 常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。囑患者做抬頭運(yùn)動(dòng)，顯露胸鎖乳突肌，確定其后緣與頸外靜脈交點(diǎn)，向外旁開 1cm 為頸穿刺點(diǎn)和頸淺叢進(jìn)針點(diǎn)；胸鎖乳突肌后緣、乳突尖下方 定為頸 2 穿刺點(diǎn)；頸 2 與頸 4 連線中點(diǎn)即為頸 3 穿刺點(diǎn)。 四、操作方法 常規(guī)連接麻醉監(jiān)測(cè)，包括無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽合度、心電監(jiān)測(cè)等；開放外周靜脈通道。 做好術(shù)中改行全身麻醉 的藥品、物品和麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備。目前很多醫(yī)院已不再獎(jiǎng)麻醉前用藥列為常規(guī)，而改為在患者進(jìn)入手術(shù)室后，在建立各項(xiàng)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上使用上述藥物，對(duì)于患者的安全顯然更為有利。 術(shù)前常規(guī)禁食、禁水。 與患者溝通，交代此種麻醉方法的特點(diǎn)以及需要其配合之處。 了解病變與氣管的位置關(guān)系，重點(diǎn)了解是否有氣管壓迫、對(duì)呼吸有無影響以及影響的程度。 三、術(shù)前準(zhǔn)備 與全身麻醉比較，頸神經(jīng)叢阻滯的實(shí)施與管理相對(duì)簡(jiǎn)單，但出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，故麻醉前仍須進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備。 精神極度緊張不合作者。 凝血功能嚴(yán)重異常者。 頸部巨大腫塊有氣管壓迫、氣管移位、呼吸道難以保持通暢者。 氣管切開手術(shù)。 頸部血管手術(shù)，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。 先天性畸形。 頸部淋巴結(jié)疾病。 頸部腫瘤。頸神經(jīng)在離開橫突后分為頸淺和頸深叢，頸淺叢從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)突出深筋膜并向上方和下方分布于頜下和整個(gè)頸部、枕部區(qū)域的皮膚和淺層組織；而頸深叢分布于頸前和頸側(cè)的深部組織。 第一節(jié) 頸叢神經(jīng)阻滯 頸叢神經(jīng)由頸 1~4（ C1~4）組成，除 C1 主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)外，其余 3 對(duì)頸神經(jīng)均為感覺神經(jīng)。針刺鎮(zhèn)痛由于僅在部分患者有效，而對(duì)多數(shù)患者仍存在鎮(zhèn)痛不全或甚至無效的問題，現(xiàn)今也只在少數(shù)醫(yī)療單位有限地使用。圍麻醉期應(yīng)根據(jù)疾病的病理生理特點(diǎn)和手術(shù)的特殊性，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸桨?，施以精確的麻醉處理，才能在保證患者安全和基礎(chǔ)上，滿足相應(yīng)手術(shù)的要 求。臨床操作規(guī)范 麻醉學(xué)分冊(cè)（二） ?？剖中g(shù)麻醉技術(shù)操作規(guī)范 第五章 頸部手術(shù)的麻醉 頸部手術(shù)主要包括頸部腫瘤、甲狀腺和甲狀旁腺疾病、頸部淋巴結(jié)疾病、先天性畸形、頸椎疾病、血管性疾病以及外傷等的手術(shù)。雖然頸部手術(shù)的范圍不太廣泛，但因毗鄰氣管、頸部大血管和神經(jīng)，部分甲狀旁腺疾病還伴有內(nèi)分泌的變化，使手術(shù)和麻醉處理難度并不亞于胸、腹部疾病，并具有較為突出的特點(diǎn)。 頸部硬膜外麻醉雖然可以滿足頸部手術(shù)的需要，但由于其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響及潛在的發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，臨床已很少采用。就目前而言，頸叢神經(jīng)阻滯和倒入麻醉仍是頸部手術(shù)所使用的主要麻醉方法，本章將重點(diǎn)加以描述。每一脊神經(jīng)出椎間孔后從后方橫過椎動(dòng)脈及椎靜脈，在各自的橫突間連續(xù)成束至橫突尖 端，特別是在第 4 頸椎橫突處更為集中。 一、適應(yīng)證 主要用于頸部淺表手術(shù)。 甲狀腺和甲狀腺旁腺疾病。 甲狀舌骨囊腫。 鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定。 頸部外傷手術(shù)。 二、禁忌證 原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，特別是病情控制 不佳者。 頸椎病伴呼吸功能不全者。 穿刺部位感染者。 小兒由于自控能力差，也不宜使用頸神經(jīng)叢阻滯。 對(duì)患者全身狀況進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，以了解器官與系統(tǒng)的功能狀態(tài)。 了解病變與 頸部血管的關(guān)系，評(píng)估術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)程度。 常規(guī)進(jìn)行麻醉前“知情同意書”簽字，詳細(xì)交代頸神經(jīng)叢阻滯可能發(fā)生的并發(fā)癥。 麻醉前用藥通常包括安定鎮(zhèn)靜類藥物、抑制胃酸分泌類藥物等，阿托品等抗膽堿藥物視情況使用。對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)患者麻醉前用藥，仍應(yīng)根據(jù)患者的具體病情而定。 呼吸抑制是頸叢神經(jīng)阻滯較常發(fā)生的并發(fā)癥，麻醉前應(yīng)和好輔助通氣和人工通氣的物品，常規(guī)備用麻醉機(jī)、加壓通氣面罩、喉罩、氣管插管用具等搶救用品。 確定穿刺點(diǎn) 患者仰臥、去枕，頭偏向?qū)?cè)，穿刺側(cè)朝上；雙上肢自然平放于身體兩側(cè)；麻醉醫(yī)師站在穿刺側(cè)或頭前。分別于上述定點(diǎn)處做好標(biāo)記，用手按壓時(shí)，患者會(huì)有酸脹感。麻醉者以左手示指或拇指、示指固定皮膚，右手持 22G 針頭于已確定的進(jìn)針點(diǎn)垂直于皮膚的方向進(jìn)針，遇有輕度筋膜脫空感即達(dá)胸鎖乳突肌的肌膜下，回抽注射器無回血后，即可將 10~15ml局麻藥液扇形注入肌膜下及皮下，即可阻滯頸叢神經(jīng)淺叢。 頸深叢阻滯 （ 1）三點(diǎn)阻滯法：用 頸 頸 穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，與皮膚垂直進(jìn)針，當(dāng)進(jìn)針 2~3cm 時(shí)碰到骨質(zhì)，即為橫突結(jié)節(jié)，固定針頭，回吸無血液及腦脊液，即可緩慢注入局麻藥液。 （ 2）改良一點(diǎn)法：即在頸 4 點(diǎn)穿刺，有骨質(zhì)感即停止進(jìn)針，即為頸 4 橫突處，回抽無血液及腦脊液即可注入局麻藥液 10~15ml，可達(dá)到與三點(diǎn)阻滯法同樣的效果。 （ 2） 1%利多卡因 + 布比卡因（ 2%利多卡因與 %布比卡因等量混合）。 （ 4） 1%利多卡因 + 羅哌卡因（ 2%利多卡因與 %羅哌卡因等量混合）。但由于很多患者同時(shí)兼有心、腦血管疾病或甲狀腺功能亢進(jìn)，故并不常規(guī)推薦在局麻藥液內(nèi)加入腎上腺素。 頸部胸鎖乳突肌下面為頸總動(dòng)脈，在甲狀軟骨平面 分為頸內(nèi)、外動(dòng)脈，在分叉處即是頸動(dòng)脈竇，有維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的壓力感受器。就有相應(yīng)的藥物如艾司洛爾、尼卡地平等備用。如必須行雙側(cè)頸深叢阻滯，則應(yīng)先阻滯一側(cè)頸深叢，觀察 15~20min 后，如果未出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯情況（以觀察霍納征為主），再行對(duì)側(cè)頸深叢阻滯。此種情況下，應(yīng)及時(shí)改行氣管內(nèi)全身麻醉。 甲狀腺的血液供應(yīng)十分豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈分支）和和分支。 來自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)支配聲帶的活動(dòng)，喉上神經(jīng)的內(nèi)支支配 喉黏膜感覺，其外支則支配環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)，使聲帶緊張。 器質(zhì)性心臟病、高血壓、冠狀動(dòng)脈病變、糖尿病患者局麻藥內(nèi)禁用或慎用腎上腺素。故行頸叢阻滯時(shí)就嚴(yán)格掌握局麻藥液的濃度（局麻藥物的總劑量）、容量、注藥速度；注藥前及注藥過程中應(yīng)反復(fù)加抽，以避免藥物誤入血管。頸深叢 阻滯穿刺時(shí)，應(yīng)注意進(jìn)針方向，針尖略向前下方，避免與椎間孔平行或自下向上穿刺。注藥前回抽也是預(yù)防此并發(fā)癥的關(guān)鍵。一般無需特殊處理。聲音嘶啞或失音，一般不需特殊自理 呼吸困難嚴(yán) 重者，應(yīng)及時(shí)給予吸氧和呼吸支持。一般情況下，一側(cè)膈神經(jīng)麻痹時(shí)，機(jī)體通過代償，呼吸功能基本不受影響，不致出現(xiàn)明顯的癥狀。應(yīng)及給予吸氧和人工呼吸支持。行雙側(cè)頸深叢阻滯時(shí)，很容易出現(xiàn)此并發(fā)癥。 椎動(dòng)脈損傷引起血腫 多由于穿刺過 深或位置不當(dāng)損傷椎動(dòng)脈所致。 第二節(jié) 全身麻醉 全身麻醉是在建立人工氣道的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)用藥而達(dá)到的麻醉狀態(tài)。但因手術(shù)操作部位是在頸部進(jìn)行，手術(shù)牽拉、頭位變動(dòng)均會(huì)影響喉罩的對(duì)位，故喉罩人工氣道在頸部手術(shù)的麻醉中并不常用。 一、適應(yīng)證 適用于各類頸部手術(shù)，尤其是局部浸潤(rùn)麻醉、頸神經(jīng)叢阻滯等方法不能滿足手術(shù)需要或不能充分保障患者安全的手術(shù)。 高度緊張或難以耐受手術(shù)體位者。 甲狀腺等頸部組織、器官惡性腫瘤患者。 巨大的甲狀腺腫物，特別是胸骨后甲狀腺者。 小兒頸部手術(shù)，包括頸部囊腫、頸瘺、斜頸等先天畸形，均應(yīng)選擇氣管內(nèi)全身麻醉；下進(jìn)行。 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。 1較復(fù)雜的頸椎手術(shù)。 甲狀腺功能亢進(jìn)患者的甲狀腺激素水平，特別是游離 T3 和 T4 的水平，體重沒有得到良好控制者。 患呼吸系統(tǒng)急性感染者。 心功能不全急性失代償狀態(tài)者。 三、術(shù)前準(zhǔn)備 頸部手術(shù)由于其部位的特殊性和病理生理主變化的特殊性，手術(shù)前或麻醉前的準(zhǔn)備充分與否，對(duì)于患者的圍手術(shù)期安全和預(yù)后都有至關(guān)重要的影響。 頸部巨大腫物如甲狀腺腫瘤常常壓迫周圍鄰近的組織器官，如氣管、動(dòng)脈、靜脈及喉返神經(jīng)等，術(shù)前對(duì)這些組織器官，特別對(duì)氣管受累情況應(yīng)予充分的評(píng)估，對(duì)氣管受壓或被浸及的程度、對(duì)通氣的影響、有無強(qiáng)迫體位等均應(yīng)予以充分的了解。 頸部病變侵及的血管或頸部血管本身的病變，術(shù)中均存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此應(yīng)于術(shù)前給予充分的評(píng)估，并做好術(shù)中血液保護(hù)和容量治療的準(zhǔn)備工作。 行頸動(dòng) 脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者除常伴有主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及顱內(nèi)腦動(dòng)脈硬化外，還多同時(shí)有高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病。術(shù)前訪視病人時(shí)，應(yīng)注意了解顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的血液供應(yīng)狀況，了解腦缺血發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及藥物治療史（抗高血壓藥、抗血小板藥等），并著重評(píng)估重要臟器如心、腎、腦等的器官功能。關(guān)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前是否須