【正文】 理部 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準的要求。 【Ｃ】 1．有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準。 護理部 科護士長 二、護理人力資源管理 評審標(biāo)準 評審要點 責(zé)任部門 （責(zé)任人） 5． 2． 1有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準，同工同酬。 護理部 科護士長 【達到“ B”級】符合“ C”，并 主管部門對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促。 【Ｃ】 1．有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。 護理部 科護士長 【Ａ】符合“ B”，并 對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。 護理部 科護士長 【Ｂ】符合“ C”，并 1．相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。 【Ｃ】 1．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序 2．修訂后的文件，有試行 — 修改 — 批準 — 培訓(xùn) — 執(zhí)行的程序。 2．對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護理常規(guī)補充和完善。 護理部 科護士長 【Ｂ】符合“ C”，并 在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。 【Ｃ】 1．各護理單元有能 體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)。 護理部 科護士長 【Ａ】符合“ B”，并 按照《臨床護理實踐指南》，完善護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。 護理部 科護士長 【Ｂ】符合“ C”，并 1．護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。 2．對護理核心制度（分級護理、查對、交接班 、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。 護理部 科護士長 5． 1． 4． 2 落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。 2．主管部門對科室護理管理目標(biāo)、護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施。 2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。 5． 1． 4． 1 實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。 護理部 護士長 【Ａ】符合“ B”，并 分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。 2．科室能定期自查、分析、整改。 3．有 統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案。 【Ｃ】 1．實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責(zé)。 護理部 5． 1． 3實施護理人員分級管理，病房實施責(zé)任制整體護理工作模式，落實責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施。 2．依法執(zhí)行護理人員準入管理。 分管院長 護理部 5． 1． 2． 2 逐步建立護理垂直管理體系， 按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。 分管院長 護理部 【Ｂ】符合“ C”，并 三級（醫(yī)院 科室 病區(qū)）護理管理組織體系完善，有效運行。 5． 1． 2． 1 執(zhí)行三級（醫(yī)院 科室 病區(qū)）護理管理組 織體系。 護理部 【Ａ】符合“ B”，并 有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。 2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。 分管院長 護理部 5． 1． 1． 2 醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計 劃和年度總結(jié)。 分管院長 護理部 【Ｂ】符合“ C”，并 落實崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護理管理者有考核。 【Ｃ】 1．有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標(biāo)管理。 表 2 標(biāo)準條款的性質(zhì)結(jié)果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有持續(xù)改進，成效良好 有監(jiān)管有結(jié)果 有機制且能有效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 僅Ｐ或全 無 四、評審結(jié)果 表 3 第一章至第六章評審結(jié)果 項目 類別 第一章至第六章基本標(biāo)準 其中， 48項核心條款 C級 B級 A級 C級 B級 A級 甲等 ≥ 90% ≥ 60% ≥ 20% 1O0% ≥ 70% ≥ 20% 乙等 ≥ 80% ≥ 50% ≥ 10% 1O0% ≥ 60% ≥ l0% 4 ▲ 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 一、確立護理管理組織體系 評審標(biāo)準 評審要點 責(zé)任部門 （責(zé)任人） 5． 1． 1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實 到位。 （二）標(biāo)準條款的性質(zhì)結(jié)果 評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ 循環(huán) 原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do，Ｃ即 check，Ａ即 action，通過 質(zhì)量 管理 計劃的制訂及 組織實現(xiàn)的過程， 實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。 Ａ 優(yōu)秀 Ｂ 良好 Ｃ 合格 Ｄ 不合格 Ｅ 不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。 （三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。 二、細則的項目分類 （一）基本標(biāo)準 適用于所有三級綜合醫(yī)院。 第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標(biāo)準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共 48 項。 一、本細則適用范圍 《三級綜合醫(yī)院 評審標(biāo)準實施 細則 （ 2021 年版） 》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則 （ 2021 年版） 為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上， 我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（ 2021年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔 2021〕 33 號）。為增強評審標(biāo)準的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量 改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細則。 本細則共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標(biāo)準與監(jiān)測指標(biāo)。 第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。 2 （二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。 表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章 節(jié) 條 款 核心條款（★） 第一章 堅持醫(yī)院公益性 6 31 33 4 第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 27 163 379 27 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5 30 53 2 第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6 合計 67 342 636 48 三、評審表述方式 （一）評審采用 A、 B、 C、 D、 E 五檔表述方式。 3 判定原則是要達到“Ｂ 良好”檔者， 必須先符合“Ｃ 合格”檔的要求，要到“Ａ 優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ 良好”檔的要求。 由于標(biāo)準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表 2。 5． 1． 1． 1 有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系， 有定期針對護理問題分析改進的會議制度，并有記錄。 2．按照標(biāo)準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。 分管院長 護理部 【Ａ】符合“ B”， 并護理管理體系有效運行。 【Ｃ】 1．有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。 護理部 【Ｂ】符合“ C”，并 有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。 護理部 5． 1． 2執(zhí)行三級（醫(yī)院 科室 病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。 【Ｃ】 有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫(yī)院 科室 病區(qū)）護理管理。 分管院長 護理部 【Ａ】符合“ B”，并 與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。 【Ｃ】 1．按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。 分管院長 護理 部 【Ｂ】符合“ C”，并 主管部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查 護理部 【Ａ】 符合“ B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。 5 5． 1． 3． 1 實施護理人員分級管理，落實崗位責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。 2．護理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。 護理部 護士長 【Ｂ】符合“ C”，并 1．護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。 3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。 護理部 5． 1． 4實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。 【Ｃ】 1．有全院護理管理目標(biāo)及各項護理標(biāo)準并實施。 護理部 【Ｂ】符合“ C”，并 1．科護士長負責(zé)落實本科護理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準實施護理管理。 護理部 科護士長 【Ａ】符合“ B”，并 對護理管理目標(biāo)及各項護理標(biāo)準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。 【Ｃ】 1．有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。 3．相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。 護理部 科護士長 5． 1． 4． 3 護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。 2．護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。 護理部 科護士長 【Ａ】符合“ B”，并 1．?？谱o理落實好。 護理部 科護士長 6 5． 1． 4． 4 能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。并有修訂標(biāo)識。 2．護理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。 護理部 科護士長 5． 1． 4． 5 定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。 2．護理人員掌握相關(guān)護理管理制度。 護理部 科護士長 【Ａ】 符合“ B”，并 對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。 5． 2． 1． 1 有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準，有考評和監(jiān)督。 2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求 。 2．主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。 人事科 護理部 5． 2． 1． 2 對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核。 2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。 2． 主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。 人事科 7 5． 2． 1． 3 有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。 2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。 人事科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有相關(guān)職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制 2．聘用護理人員符合相 關(guān)聘用的要求。 人事科 5． 2． 1． 4 有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。 【Ｃ】 1．有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。 人事科 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。 2．護理人員每年離職率≤ 5%。 【Ｃ】 有護理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。 人事科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。 5． 2． 2． 1 有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則。 2．護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。 人事科 護理部 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)≤ 8 人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。 人事科 護理部 5． 2． 2． 2 有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。 2． 相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。 2．對儲備人員有培訓(xùn)、考核。 人事科 護