【正文】 【 治療原則 】 非手術(shù)療法： 1．腎絞痛的治療與腎結(jié)石引起的腎絞痛相同。如有疑問應(yīng)作 X 線腹部平片和其他檢查加以鑒別。急性闌尾炎在麥?zhǔn)宵c(diǎn)有最大壓痛、反跳痛，局部肌緊張，腎區(qū)無壓痛和叩擊痛，脈搏增快、體溫上升，血液白細(xì)胞升高較顯著。 2．右側(cè)輸尿管結(jié)石的 疼痛需與膽囊結(jié)石、急性闌尾炎、腸梗阻和其他急腹癥相鑒別。如有繼發(fā)感染則很快破壞腎功能，同時(shí)血液白細(xì)胞升高，靜脈尿路造影對(duì)診斷幫助最大，能了解結(jié)石部位、腎功能及梗阻情況，并可了解對(duì)側(cè)腎功能。 6． CT 檢查：偶對(duì) X線平片不顯影的結(jié)石可以確診。 4．膀胱鏡及輸尿管鏡檢查：不僅可以發(fā)現(xiàn)，還可以使部分輸尿管結(jié)石得以取出。 2． X線檢查：包括泌尿系平片、靜脈尿路造影或逆行尿路造影，以判斷結(jié)石的準(zhǔn)確部位和影響腎功能的程度。 【 體格檢查 】 1．腎區(qū)叩擊痛； 2．腎區(qū)包塊，輸尿管梗阻引起腎積水時(shí)可觸及腫大的腎臟； 3．無尿，偶見于雙側(cè)輸尿管結(jié)石完全梗阻或孤立腎的輸尿管完全梗阻。 2．血尿：常于絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 無殘留或少許殘余結(jié)石，無泌尿系感染，手術(shù)切口愈合。一般以 3cm 以下的結(jié)石碎石效果好，大的結(jié)石可分幾次進(jìn)行，要求結(jié)石側(cè)輸尿管通暢，腎功能良好，未并發(fā)感染。 手術(shù)治療： 1．手術(shù)適應(yīng)證： （ 1） 反復(fù)發(fā)作腎絞痛，經(jīng)藥物治療不能排出的腎結(jié)石； （ 2） 合并嚴(yán)重梗阻、感染危及腎實(shí)質(zhì)； （ 3） 急性梗 阻性無尿或少尿； （ 4） 無功能的膿腎； （ 5） 結(jié)石引起癌變或癌合并結(jié)石。 2．非手術(shù)療法指征： （ 1） 結(jié)石直徑在 1cm 以下； （ 2） 結(jié)石光滑無毛刺； （ 3） 腎功能正常，無輸尿管及腎盂輸尿管連接部狹窄； （ 4） 無明顯梗阻和感染。 （ 4） 急診行體外碎石，可達(dá)到立竿見影止痛效果。 （ 2） 針灸療法：取足三里、腎俞、三陰交等穴位，采用強(qiáng)刺激手法。 【 治療原則 】 非手術(shù)治療： 1．腎絞痛治療：常用方法為： （ 1） 疼痛劇烈者可肌注阿托品或 6542 及度冷丁 、強(qiáng)痛定、曲馬多、維生素 K黃體酮、嗎啡，口服心痛定等解痙止痛藥物。 4．腹腔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化，膽道結(jié)石等在 X 線平片均可顯示陰影，但側(cè)位平片它們位于椎體前方，而腎結(jié)石位于椎體前緣之后。 3． 腎腫瘤：本病可表現(xiàn)為腹痛及血尿。 2．腎結(jié)核：可表現(xiàn)血尿及腎內(nèi)鈣化灶，但有明顯的進(jìn)行性尿路刺激征。但不能滿足于腎結(jié)石診斷，同時(shí)應(yīng)了解結(jié)石大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、有無梗阻或感染、腎功能情況以及潛在病因。 6． CT 檢查：對(duì) X線平片不顯影的陰性結(jié)石可以明確，但一 般不作為首選方法。 （ 3） 逆行尿路造影：不作為常規(guī)檢查，僅適用于靜脈尿路造影診斷仍不明確， X 線陰性結(jié)石、碘過敏者、 IVU 不顯影者采用。 4． X 線檢查： （ 1） 尿路平片 90%以上的結(jié)石可以顯影，為診斷腎結(jié)石的重要手段。 （ 3） 血清尿素氮和肌酐在腎結(jié)石致使 總腎功能下降時(shí)均升高。 （ 2） 血清總蛋白和白蛋白的比值，血鈣可分為兩部分，即游離鈣和結(jié)合蛋白鈣。 2．血液檢查： （ 1） 測(cè)定血鈣、血磷：血鈣 （ 11mg/dl）或血磷 （ ）時(shí)，應(yīng)考慮甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的可能。 （ 2） 尿液 pH 值、鹽類晶體檢查及 24 小時(shí)尿鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等測(cè)定有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)石的病因。 2. 結(jié)石梗阻引起嚴(yán)重腎積水時(shí)，可在腰部或上腹部捫及包塊。 6. 腎結(jié)石引起兩側(cè)腎功能損害，可出現(xiàn)尿毒癥的一系列癥狀。 4. 排石史：急性絞痛發(fā)作后尿液中可能有結(jié)石或尿砂排出。約 20%患者在疼痛發(fā)作時(shí)可無血尿，也有病人偶因無痛性血尿就診。發(fā)作時(shí)間持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)不等。 （ 李學(xué)朝 ） 第二節(jié) 泌尿系結(jié)石 腎 結(jié) 石 【 病史采集 】 1. 疼痛：是腎結(jié)石的主 要癥狀，一般是腰部和上腹部隱痛和鈍痛。 3. B 超指引下置管引流，配合有效抗菌藥物。 【 治療原則 】 1. 早期腎周圍膿腫未形成前，及時(shí)應(yīng)用合適抗生素和局部理療，炎癥可以吸收。 【 診斷與鑒別診斷 】 1. 根據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查外，可行 X線 KUB + ， B 超或 CT，穿刺診斷等。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 貧血、白細(xì)胞總數(shù)和分葉核粒細(xì)胞升高，因系血運(yùn)擴(kuò)散，尿中無白細(xì)胞或菌尿。 腎周圍炎及腎周圍膿腫 【 病史采集 】 1. 腰部痛：性質(zhì)、過程、時(shí)間； 2. 有無尿路感染； 3. 腎周圍膿腫形成時(shí)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀； 4. 上腹痛，患側(cè)腰部痛等。 3. 徹底控制和清除體內(nèi)感染病灶。 1. 全身支持療法：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和糾正貧血。慢性腎盂腎炎與黃色肉芽腫腎盂腎炎的區(qū)別。 6. 尿酶測(cè)定：尿中 r 一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（ r 一 GT）和亮氨酸基肽酶（ LAP）以腎皮質(zhì)近曲小管 462 第十六章 泌尿外科疾病 上皮細(xì)胞含量豐富，下尿路上皮細(xì)胞含量很低。 4. β一微球蛋白排泄：β一微球蛋白是一種 小分子量蛋白質(zhì)（分子量 11800），腎盂腎炎患者尿β一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染則無。 2. 膀胱沖洗試驗(yàn)（ Fairley試驗(yàn)）。 鑒別診斷區(qū)別上、下尿路感染非常重要，處理和預(yù)后不同。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 尿液細(xì)菌培養(yǎng)，尿液菌落計(jì)數(shù)每毫升尿液超過 105細(xì)菌可肯定為感染。 慢性腎盂腎炎 【 病史采集 】 1. 有急性尿路感染病史； 2. 常有腎區(qū)輕微不適感，或伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀； 3. 可伴有局部腎區(qū)疼痛，畏寒、發(fā)熱，雙腎侵犯可表現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高血壓、面腫、眼部水腫、惡心嘔吐和貧血等尿毒癥癥狀。 3. 應(yīng)與腎周圍膿腫鑒別：患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲； 4. 應(yīng)與胰腺炎鑒別：血清淀粉酶升高，尿中不含膿細(xì)胞； 5. 應(yīng)與肺底部肺炎鑒別：胸部透視明確診斷； 6. 應(yīng)與急性闌尾炎、膽囊炎相鑒別。 1. 應(yīng)與急性膀胱炎鑒別；無發(fā)熱、全身狀態(tài)良好，疼痛在下腹部而不在腰部。 4. B 超顯示腎皮質(zhì)髓質(zhì)界限不清，并有比正?；芈暺蛥^(qū)域。 2. X 線檢查：腎外形不清， 腎盞顯影延緩和腎盂顯影減弱，有時(shí)可見輸尿管上段和腎盂輕度擴(kuò)張。 【 體格檢查 】 1. 患側(cè)腎區(qū)肌肉強(qiáng)直； 2. 肋脊角有明顯叩痛。 【 治療原則 】 1. 抗結(jié)核藥物治療：如泌尿系統(tǒng)同時(shí)存在結(jié)核，則應(yīng)按泌尿系結(jié)核治療原則處理，如單純附睪結(jié)核則用藥時(shí)間可稍短，一般仍以手術(shù)治療為主； 2. 手術(shù)治療：附睪 結(jié)核宜行附睪切除術(shù)，術(shù)中徹底清除附睪及其病變組織，輸精管應(yīng)高位切斷。輸精管及精囊造影有特殊表現(xiàn)，精液培養(yǎng)結(jié)核菌陽性可明確診斷。 【 輔助檢查 】 1. 尿常規(guī)檢查，可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞； 2. 精液涂片尋找抗酸桿菌，精液結(jié)核桿菌培養(yǎng)； 3. 輸精管及精囊造影； 4. 上尿路 X 線檢查，明確有否結(jié)核灶存在。可有寒性膿腫，長(zhǎng)期不愈的陰囊部竇道，可能并發(fā)睪丸鞘膜積液。多有泌尿系統(tǒng)及其它系統(tǒng)結(jié)核病史； 2. 主要表現(xiàn)為附睪腫大形成堅(jiān)硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅有輕微痛。 3. 腎病灶清除術(shù)的指征：適合于個(gè)別范圍不大的閉合性腎結(jié)核空洞而長(zhǎng)期不愈者。 手術(shù)治療 1. 腎切除術(shù)的指征： （ 1） 一側(cè)腎功能由于結(jié)核病變而嚴(yán)重破壞或完全喪失，而對(duì)側(cè)功能良好，或能負(fù)擔(dān)患腎功能者； （ 2） 腎結(jié)核伴有腎輸尿管梗阻、繼發(fā)感染者； （ 3） 腎結(jié)核合并大出血； 460 第十六章 泌尿外科疾病 （ 4） 腎結(jié)核合 并難于控制的高血壓； （ 5） 鈣化后無功能腎結(jié)核； （ 6） 結(jié)核菌耐藥，藥物治療效果不佳者。 2. 藥物： （ 1） 利福平 45kg 者、 450mg/d、 45kg 者、 600mg/d； （ 2） 異煙肼， 300mg/d； （ 3） 吡嗪酰胺 50kg 者 50kg 者 ； （ 4） 乙胺丁醇 15mg/； （ 5） 環(huán)絲氨酸 250ng/d， tid。 應(yīng)與慢性腎盂腎炎、腎或膀胱腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)石作鑒別診斷。尿檢查對(duì)腎桔核診斷有決定意義。 【 輔助檢查 】 1. 尿常規(guī)檢查，可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞； 2. 24 小時(shí)尿找抗酸桿菌，陽性率 60%～ 70%，尿結(jié)核菌培養(yǎng)； 3. 腎功能 測(cè)定：包括血清尿素氮檢查、酚紅試驗(yàn)等； 4. 特殊檢查：行泌尿系 B超、 KUB、 IVP 檢查，雙腎 CT 檢查，膀胱鏡檢查，必要時(shí)行大劑量IVP 檢查。 459 泌尿外科疾病 第一節(jié) 泌尿生殖系感染 腎結(jié)核 【 病史采集 】 1. 尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿程度，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，是否呈進(jìn)行性加重； 2. 有否身體其它部位結(jié)核病史； 3. 治療經(jīng)過及反應(yīng)。 【 體格檢查 】 腎結(jié)核只有 10%左右有局部體征，表現(xiàn)為腎區(qū)可觸及腫大的腎臟，腎區(qū)叩痛、壓痛。 【 診斷與鑒別診斷 】 有逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛，或伴有血尿、膿尿的表現(xiàn)。尿沉渣涂片抗酸染色，陽性率 50%～ 70%，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率 90%。 【 治療原則 】 非手術(shù)治療 1. 指征： （ 1） 臨床前期腎結(jié)核； （ 2） 單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核屬小病灶者； （ 3） 身體其它部位有活動(dòng)性結(jié)核暫不宜手術(shù)者； （ 4） 雙側(cè)或獨(dú)腎結(jié)核屬晚期不宜手術(shù)者； （ 5） 患者同時(shí)患有其它嚴(yán)重疾病暫不宜手術(shù)者； （ 6） 配合手術(shù)治療，在手術(shù)前后應(yīng)用。 3. 聯(lián)合用藥與短期化療：利福平 + 異煙肼 + 吡嗪酰胺 2 個(gè)月，利福平 + 異煙肼 4 個(gè)月，總療程 6 個(gè)月，服用上藥時(shí)，應(yīng)將全日劑量于飯前前半小時(shí)一次服完。 2. 腎部分切除術(shù)的指征： （ 1） 早期滲出型腎結(jié)核，局限在腎的一部分，雖經(jīng)長(zhǎng)期治療無進(jìn)展者； （ 2） 腎結(jié)核的纖維化狹窄發(fā)生于腎盞或漏斗部，藥物難于控制者； （ 3） 腎臟任何部位的區(qū)域性病變，都可作腎部分切除，但要求所余部分的腎臟，要超過一腎之 1/3～ 1/2 以上。 附睪結(jié)核 【 病史采集 】 1. 發(fā)病年齡多見于中青年， 20～ 40 歲居多。 【 體格檢查 】 附睪尾部有不規(guī)則的局限性結(jié)節(jié)、質(zhì)硬，有明顯的觸痛，可與陰囊皮膚粘連。可捫及輸精管串珠樣腫物。 【 診斷與鑒別診斷 】 多見于中、青年，有泌尿系及其它系統(tǒng)結(jié)核，有陰囊墜脹疼痛不適，附睪尾部有不規(guī)則的結(jié)節(jié)、質(zhì)硬。 應(yīng)與非特殊性附睪炎、淋菌性附睪炎作鑒別診斷。 （ 黃東龍 ） 急性腎盂腎炎 【 病史采集 】 1. 腰痛，同時(shí)可有突發(fā)膿毒性征候和胃腸道癥狀； 2. 膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛； 3. 畏寒、高熱、頭脹、頭痛、惡心、嘔吐等。 【 化驗(yàn)及影像學(xué) 】 1. 血中白細(xì)胞總數(shù)和分葉核粒細(xì)胞升高，血沉較快，尿液有少量蛋白，若干紅細(xì)胞，大量膿 第十六章 泌尿外科疾病 461 細(xì)胞，偶有 顆粒管型，尿沉渣可找到致病菌，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 3. CT 掃描，患側(cè)腎外形腫大。 【 診斷與鑒別診斷 】 主要根據(jù)病史和體征，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。 2. 應(yīng)與腎皮質(zhì)化膿性感染或腎周圍炎鑒別：雖都有全身癥狀和腎區(qū)腫脹或疼痛， 但無膀胱刺激征，尿中不含膿細(xì)胞。