【正文】 經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。 （ 2）對既往有 TIA、缺血性卒中或冠心病史，且 TC高于 5mmol/L 的患者采用他汀類藥物治療。 表 6 血脂異常防治建議標(biāo)準(zhǔn)（ mmol/L） 脂質(zhì)名稱 合適范圍 臨界水平 需治療水平 TC （ 200mg/dl） ～ （ 201～ 219mg/dl） （ 220mg/dl） TG （ 150mg/dl） （ 150mg/dl） HDLC （ 40mg/dl） （ 35mg/dl） LDLC （ 100mg/dl） ～ （ 121～ 139mg/dl） （ 140mg/dl） 建 議： （ 1）血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險(xiǎn)因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式，并定期復(fù)查血脂。單純 TC 增高或以 TC、 LDL 增高為主的混合型患者選用他汀類藥物治療，單純TG 增高或以 TG增高為主的混合型患者選用貝丁酸類藥物治療，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。 TLC 包括：減少飽和脂肪酸（ 總熱量 的 7%）和膽固醇（ 300mg/d）的攝 入、選擇能加強(qiáng)降低 LDL 效果的食物 ,如植物甾醇（ 2g/d）和可溶性粘性纖維（ 10～ 25g/d）、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動等。 （ 2）根據(jù)患者有無腦卒中或冠心病的危險(xiǎn)因素以及血脂水平?jīng)Q定治療方式。國際上公認(rèn)的異常血脂治療標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào) : （ 1）應(yīng)根據(jù)患者有無心腦血管病危險(xiǎn)因素而制定相應(yīng)分級診 斷及治療標(biāo)準(zhǔn)；（ 2） 糖尿病患者無論是否有冠心病均應(yīng)被列入積極治療的對象；（ 3） 降低 LDLC 為治療 9 的首要目標(biāo)，目標(biāo)值為＜ 100mg/dl。 血脂異常的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn) 血脂異常的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外尚無完全統(tǒng)一的意見，卒中患者血脂水平的控制標(biāo)準(zhǔn)正在總結(jié)之中。有 3項(xiàng)關(guān)于他汀類藥物的大規(guī)模二級預(yù)防研究（北歐的 4S、美國的 CARE 以及澳大利亞的 LIPID 試驗(yàn) ）顯示他汀類藥物預(yù)防治療可使缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少 19%～ 31%。 表 3 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國糖尿病防治指南 2020） +任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 ≥（ 200mg/dl） 或 （ FPG）水平 ≥（ 126mg/dl） 或 ， 2hPG水平 ≥（ 200mg/dl） 表 4 糖尿病及 IGT/IFG的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國糖尿病防治指南 2020） 血糖濃度 [mmol/L（ mg/dl） ] 全血 血漿 靜脈 毛細(xì)血管 靜脈 糖尿病 空腹 或負(fù)荷后 2小時(shí) 或兩者 ≥ （ ≥ 110 ） ≥（ ≥180） ≥ （ ≥110 ） ≥（ ≥200） ≥ （ ≥126 ） ≥（ ≥200） 糖耐量受損（ IGT） 空腹（如行檢測） 及負(fù)荷后 2小時(shí) （ 110） ≥（ ≥120） （ 180） （ 110） ≥（ ≥140） （ 200） （ 126） ≥（ ≥140） （ 200） 空腹血糖受損（ IFG） 空腹 及負(fù)荷后 2小時(shí)（如行檢測） ≥（ ≥100） （ 110） （ 120） ≥（ ≥100） （ 110） （ 140） ≥（ ≥110） （ 126） （ 140） 8 正常 空腹 負(fù)荷后 2小時(shí) （ 100） （ 120） （ 100） （ 140） （ 110） （ 140） 表 5 糖尿 病的控制目標(biāo)（亞洲 太平洋地區(qū) 2 型糖尿病政策組） 項(xiàng) 目 理想 良好 差 血糖 （ mmol/L） 空 腹 ～ ≤ ＞ 非空腹 ～ ≤ ＞ HbA1c （ %） ～ ＞ 血壓 （ mmHg） 130/80 ＞ 130/80～ ≥ 140/90 ＜ 140/90 BMI（ kg/m2） 男 性 25 27 ≥27 女 性 24 26 ≥26 TC（ mmol/L） ≥ ≥6 .0 HDLC （ mmol/L） ～ ＜ TG （ mmol/L） ～ ≥ LDLC（ mmol/L） ～ ≥ 四、血脂異常 大量研究已經(jīng)證實(shí)血清總膽固醇（ TC）、低密度脂蛋白（ LDL）升高，高密度脂蛋白（ HDL）降低與心血管病有密切關(guān)系。糖尿病的控制目標(biāo)見表 5。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)同中國糖尿病防治指南一致（表 表 4）。美國 TIA 防治指南建議：空腹血糖應(yīng)＜ 7mmol/L（ 126mg/dl），必要時(shí)可通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。 1999 年國內(nèi)通過對 “ 首鋼 ”923 例糖尿病患者 1∶1 配對研究，分析調(diào)查腦血管病的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)糖尿病使腦卒中的患病危險(xiǎn)增加 倍，其中缺血性卒中的危險(xiǎn)比對照組增加 倍。 三、糖尿病 7 糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素。 建 議 ： （ 1）成年人（ ≥40 歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟??； （ 2）確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療； （ 3）對非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比（ INR），范圍控制在 ～ ；對年齡＞ 75歲者， INR 應(yīng)在 ～ 之間為宜；或口服阿司匹林 50～ 300mg/d，或其他抗血小板聚集藥物（見 表 9）。有些研究認(rèn)為，高達(dá) 40％的隱源性卒中與潛在的心臟栓子來源有關(guān)。 其他類型心臟病包括擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟?。ㄈ缍獍昝摯埂⑿膬?nèi)膜炎和人工瓣膜）、先天性心臟?。ㄈ缏褕A孔未閉、房間隔缺損、房間隔動脈瘤）等也對血栓栓塞性卒中增加一定的危險(xiǎn)。據(jù)美國 Framingham 研究，房顫患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性與年齡增高呈正相關(guān)， 50～ 59 歲發(fā)病率為 %， 80～ 89歲增加至%。循證醫(yī)學(xué)研究資料已經(jīng)確定對其進(jìn)行有效的治療可以預(yù)防卒中的發(fā)生。對缺血性卒中而言，高血壓性心臟病和冠心病者其相對危險(xiǎn)度均為 ，先天性心臟病為 。 二、心臟病 各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)。 （ 2）各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測量血壓制度； （ 3）各地應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診。 ④ 很高危組：高血壓３級同時(shí)有１種以上危險(xiǎn)因素或靶器官疾病，或高血壓１～３級并有臨床相關(guān)疾病。 ② 中危組：高血壓２級或１～２級，同時(shí)有１～２個(gè)危險(xiǎn)因素。具體方法及要求與《中國高血壓防治指南》一致（圖 1）。 不吸煙，限酒，嗜酒者男性每日飲酒精＜ 20～ 30g，女性＜15～ 20g，孕婦不飲酒。 通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。 總脂肪＜總熱量的 30%，飽和脂肪＜ 10%，增加新鮮蔬菜每日 400～ 500g，水果 100g，肉類 50～ 100g，魚蝦類 50g，蛋類每周 3～ 4個(gè)，奶類每日 250g，每日食油 20～ 25g，少吃糖類和甜食。 4 表 2 防治高血壓的非藥物措施 措 施 目 標(biāo) 減重 膳食限鹽 減少膳食脂肪 增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動 保持樂觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力 戒煙、限酒 減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動， BMI保持在 20～ 24。治療高血壓常用的藥物包括幾大類（詳見附錄 Ⅲ 1）。 提倡健康的生活方式對預(yù)防高血壓非常重要，是防治高血壓必不可少的組成部分，對血壓水平在正常高值的人群尤為重要。當(dāng)血壓水平 140/90mmHg 3 時(shí)可明顯減少腦卒中的發(fā)生。 表 1 血壓水平的定義和分類 （ WHO/ISH,中國高血壓防治指南） 類 別 收縮壓 （ mmHg） 舒張壓 （ mmHg） 理想血壓 正常血壓 正常高值 1級高血壓（ “ 輕度 ” ） 亞組：臨界高血壓 2級高血壓（ “ 中度 ” ） 3級高血壓（ “ 重度 ” ） 單純收縮期高血壓 亞組：臨界收縮期高血壓 ＜ 120 ＜ 130 130～ 139 140～ 159 140～ 149 160～ 179 ≥ 180 ≥ 140 140～ 149 ＜ 80 ＜ 85 85～ 89 90～ 99 90～ 94 100～ 109 ≥ 110 ＜ 90 ＜ 90 高血壓的治療目標(biāo)主要是提高控制率，以減少腦卒中等合并癥的發(fā)生。有待于采取更加積極合理的對策，進(jìn)一步加大健康教育和干預(yù)管理力度，使上述指標(biāo)盡快得到提高。 盡管近年來我國已開始重視對高血壓的防治，特別是在宣傳教育方面做了大量的工作，但總體情況尚無顯著改善，仍與發(fā)達(dá)國家差距較大?？刂聘哐獕嚎擅黠@減少腦卒中，同時(shí)也有助于預(yù)防或減少其他靶器官損害，包 括充血性心力衰竭。國內(nèi)有研究顯示：在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高 10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險(xiǎn)增加 49%，舒張壓每增加 5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險(xiǎn)增加 46%。這種關(guān)系是一種直接的、持續(xù)的、并且是獨(dú)立的。現(xiàn)分述如下： 一、高血壓 國內(nèi)外幾乎所有研究均證實(shí)，高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。此外 , 不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素還有種族和家族遺傳性。隨著年齡的增長，腦卒中的危險(xiǎn)性持續(xù)增加， 55 歲以后每 10 年卒中的危 2 險(xiǎn)性增加 1 倍。所以進(jìn)一步加大防治力度，盡快降低卒中的發(fā)病率和死亡率，已成為當(dāng)前一項(xiàng)刻不容緩的重要任務(wù)。另一個(gè)不容忽視的原因，即很多人由于缺乏科學(xué)的防病保健知識，養(yǎng)成了不健康的生活方式。此外，人口老齡化的進(jìn)程加速也是一個(gè)重要的影響因素。 與西方工業(yè)發(fā)達(dá)國家相比，所不同的是我國腦血管病的發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因尚不十分明確。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占 40%。據(jù)此估算，全國每年新發(fā)腦卒中約 200 萬人；每年死于腦血管病約 150 萬人；存活的患者數(shù)（包括已痊愈者） 600～ 700 萬。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在 20 世紀(jì) 90 年代初腦血管病死亡列第三位， 90年代后期升至第二位。目前腦血管病已成為危害我 國中老年人身體健康和生命的主要疾病。所以對于病死率及致殘率很高的腦血管病來說，重視并加強(qiáng)開展一級預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于二級預(yù)防。 1 腦血管病的一級預(yù)防 腦血管病的一級預(yù)防系指發(fā)病前的預(yù)防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。從流行病學(xué)角度看，只有一級預(yù)防才能降低疾病的人群發(fā)病率。 第一節(jié) 我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢 隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活條件和生活方式的明顯改變，加之迅速到來的人口老齡化，導(dǎo)致國民的疾病譜、死亡譜發(fā)生了很大的變化。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)中心發(fā)布的人群監(jiān)測資料顯示，無論是城市或農(nóng)村，腦血管病近年在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢。國內(nèi)完成的 7城市和 21省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國城市腦血管病的年發(fā)病率、死亡率和時(shí)點(diǎn)患病率分別為 219/10 萬、 116/10 萬和 719/10 萬；農(nóng)村地區(qū)分別為 185/10 萬、 142/10 萬和 394/10萬。 腦血管病是致殘率很高的疾病。目前，全國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在 100 億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病支出接近200 億元人民幣，給國家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。值得引起重視的是當(dāng)前我國高血壓患者的數(shù)量正在快速遞 增，且多數(shù)患者血壓控制不理想，這可能是導(dǎo)致腦血管病高發(fā)的最主要原因。預(yù)計(jì)到 2030 年，我國 60歲以上的人口將達(dá)到 3億以上，而腦血管病首次發(fā)病者約有 2/3 是在 60 歲以上的老年人口。因此，預(yù)計(jì)腦血管病近期在我國還會繼續(xù)上升，造成的危害也將日趨嚴(yán)重。 第二節(jié) 腦血管病的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)管理 腦血管病的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種，年齡和性別是兩個(gè)不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為 ～ ∶1 。可干預(yù)的一些主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄等。腦卒中發(fā)病率、 死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關(guān)系。近年研究表明，老年人單純收縮期高血壓（收縮壓≥ 160mmHg，舒張壓 90mmHg）是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。東亞人群（中國、日本等）匯總分析結(jié)果，血壓升高對腦卒中發(fā)病的作用強(qiáng)度約為西方國家人群的 。一項(xiàng)中國老年收縮期高血壓臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨訪 4 年后，降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中的死亡率降低 58%，兩組有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對血壓的自我知曉率、患者的合理服藥率、血壓控制率等仍處于較低水平。 本指南采用的 18 歲以上成年