【正文】 灼熱感的，多 是熱迫直腸； 大便滑脫不禁，肛門有下墜感甚或脫肛的，多見于 脾虛下陷的久泄； 里急后重，多見于 痢疾； 大便溏泄不爽，多是肝失疏泄的表現(xiàn)；便色黑如柏油而大便反易，多屬瘀血；腹痛則瀉，瀉后痛減者多為傷食，瀉后痛不減者多是肝郁脾虛。 （六）問二便 大便就其性狀而言，除正常者外，不外干 和稀兩種情況。 主要是詢問患者口中的異常味覺與氣味。 疾病過程中，食量漸增，表示胃氣漸復(fù)；食量漸減，常是脾胃功能衰退的表現(xiàn)。 嗜食生米、泥土等異物，往往是蟲積 的征象，尤多見于小兒。厭油膩厚味， 多見于肝膽脾胃濕熱證。 厭惡食物或惡聞食臭，即為厭食，又稱 “ 惡食 ” ，多見于傷食。 食欲減退或不欲食，胃納呆滯， 多是脾胃功能失常的表現(xiàn) 。 一般說， 口渴多飲，常見于熱證 ；大渴喜冷飲，為熱盛傷津； 渴喜熱飲，飲量不多或口渴欲飲， 水入即吐，小便不利，多為痰飲內(nèi)停，水津不能上承之證； 口渴而不多飲 ，常見于急性熱病，多屬熱入營(yíng)血；口干，但欲漱水不欲咽，可見于瘀血；大渴引飲，小便量多，是為消渴。在病變過程中口不渴，標(biāo)志著津液未傷，多見于寒證，或是沒有明顯的熱邪；若口渴，則多提示津液損傷，或因津液內(nèi)停不能 氣化上承所致。 （五）問飲食口味 應(yīng)注意詢問口干渴與否、飲食多少、食欲食量、喜進(jìn)冷熱以及口中的異常味覺和氣味等。 （ 5）腰痛 腰為腎之府， 腰痛多見于腎的病變。就其疼痛的不同部位，可以察知其所屬的不同臟腑。 （ 4）腹痛 腹部分 大腹、小腹、少腹 三部分。 由于機(jī)體的各個(gè)部位總是與一定的臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，所以分辨疼痛的部位，對(duì)于了解病變所在的臟腑經(jīng)絡(luò)就有一定的意義。 問痛，除詢問疼痛的部位及性質(zhì)外，還應(yīng)詢問疼痛持續(xù)的時(shí)間、喜按還是拒按。多見于頭、脘、腹、腰部的虛性疼痛。常見于頭、腰、脘腹部的疼痛，多因寒邪阻絡(luò)或?yàn)殛枤獠蛔?，臟腑、經(jīng)絡(luò)不得溫養(yǎng)而成。多由于火 邪竄絡(luò)，或陰虛陽熱亢盛所致。 （ 5）灼痛 痛有灼熱感而喜涼為灼痛。多因有形實(shí)邪閉阻氣機(jī)而成。是瘀血疼痛的特點(diǎn)之一，以胸脅、少腹、小腹、胃脘部出現(xiàn)為多。常見于頭部、四肢及腰部，如頭沉痛、四肢困重疼痛、腰重墜而痛等。在很多部位都可以出現(xiàn)，以胸、脘、腹部為最多，如胃脘脹痛，多見于中焦寒凝氣滯；胸脅脹痛，多見于肝郁氣滯；頭部脹痛，多見于肝陽上亢或肝火上炎的病證。由于引起疼痛的病因、病機(jī)不同，故疼痛的性質(zhì)特點(diǎn)也不同。 （四）問疼痛 痛，是臨床上最常見的自覺癥狀之一，可發(fā)生于患病機(jī)體的各個(gè)部位。 四肢疼痛，或在關(guān)節(jié)，或在肌肉，或在經(jīng)絡(luò)，多由風(fēng)寒濕邪的侵襲，阻礙氣血運(yùn)行所引起。 凡頭痛之在于經(jīng)脈者，可根據(jù)經(jīng)絡(luò)的分布，以確定其病位之所在。 某些外感邪氣，如風(fēng)、寒、暑、濕、火，以及痰濁、瘀血阻滯或上擾清陽，所引起的頭痛多為實(shí)證。冷 汗多因陽虛衛(wèi)氣不足、肌表不固所致；熱汗多由外感風(fēng)熱或內(nèi)熱蒸迫所引起。還有陰經(jīng)郁熱熏蒸所致的 手足心汗 出，因思慮過度、勞傷心脾所致的獨(dú)見于 心胸部多汗 等。若為重病末期，突然額汗大出，是屬虛陽上越，陰虛不能含陽，陰津隨氣而脫的危象。 此外，有因 上焦邪熱或中焦?jié)駸?郁蒸所致、汗出僅限于頭部的 頭汗 。 是邪正相爭(zhēng)，病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 。若汗出蒸蒸，并見高熱不已，煩渴飲冷，脈洪大等癥，是為陽熱內(nèi)盛迫汗外泄的實(shí)熱證；大汗淋漓，伴有呼吸喘促、神疲氣弱、四肢厥冷、脈微欲絕等癥，則為陽氣將絕，元?dú)庥?，津隨氣泄的危候。 入睡則汗出，醒后則汗止， 謂之盜汗，多因陰虛，陽熱亢盛，蒸發(fā)陰津而致，故常伴有五心煩熱、失眠、顴紅、口咽干燥等癥。若衛(wèi)陽素虛，肌表不固，則更易汗出。 表證是病位在肌表，了解表證有汗與無汗，往往可以分辨感受外邪的性質(zhì)和正氣的盛衰。 （二）問汗 汗為心液，是陽氣蒸化津液，出于體表而成，即所謂 “ 陽加于陰謂之 汗 ” 。 若寒戰(zhàn)與壯熱交替，發(fā)有定時(shí)，一日一次或二三日一次者，則為瘧疾。 惡寒與發(fā)熱交替而作，發(fā)無定時(shí)，稱為 寒熱往來，是半表半里證 的特征，常兼見口苦、咽干、胸脅苦滿、不欲飲食、脈弦等，屬少陽證。除上述陰虛潮熱或暑夏季節(jié)的發(fā)熱（即所謂 “ 疰夏 ” ）可能表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱外，還有氣虛引起的長(zhǎng)期低熱，稱為 “ 氣虛發(fā)熱 ” 。 （ 3） 長(zhǎng)期低熱 指發(fā)熱日期較長(zhǎng)，而熱度僅較正常體溫稍高（一般不超過 38攝氏度），或僅病人自覺發(fā)熱而體溫并不高者。 陽明潮熱： 是由于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)所致，因其常于日哺陽明旺時(shí)而 熱甚，故又稱 “ 日哺潮熱 ” 。其病多在脾胃，因濕遏熱伏，熱難透達(dá)，所以身熱不揚(yáng)，初捫之不覺很熱，捫之稍久則覺灼手。 ” 常兼見盜汗、顴赤、口咽干燥、舌紅少津等癥。 （ 2） 潮熱 發(fā)熱如潮有定時(shí)，按時(shí)而發(fā)或按時(shí)而熱更甚（一般多在下午）者，即為潮熱。正盛邪實(shí)，里熱熾盛，蒸達(dá)于外，故熱勢(shì)鴟張，此即所謂 “ 陽盛則熱。 發(fā)熱不惡寒而但惡熱，臨床常見有以下幾種情況： （ 1） 壯熱 病人高熱不退，不惡寒反惡熱，稱為壯熱。陽氣虛于內(nèi)，陽虛則寒，不能溫煦肌表，故同時(shí)并見面色蒼白、肢冷蜷臥、喜著衣被等虛寒證的表現(xiàn)。如邪輕正衰的，惡寒發(fā)熱常較輕；邪正俱盛的惡寒發(fā)熱多較 重；邪盛正衰的，惡寒重而發(fā)熱輕等。風(fēng)熱襲表，衛(wèi)外不固，腠理開泄，所以微惡風(fēng)寒，并常兼見口渴、自汗、脈浮數(shù)等癥。寒性收引凝滯，使衛(wèi)陽郁閉不宣，所以發(fā)熱，且常伴有頭身痛、無汗、脈浮緊等癥狀。由于外邪有風(fēng)寒、風(fēng)熱的不同，故又有惡寒重發(fā)熱輕與惡寒輕發(fā)熱重的不同。如有寒熱，就必須問清惡寒與發(fā)熱是同時(shí)出現(xiàn)，還是單獨(dú)出現(xiàn)，問清寒熱的輕重、出現(xiàn)的時(shí)間、寒熱的特點(diǎn)及寒熱的兼癥等。通過詢問病人惡寒發(fā)熱的狀況，就可以辨別病變的性質(zhì)和陰陽的盛衰。一般來說，在邪氣致病的時(shí)候，寒邪多致惡寒，熱邪多致惡熱，在機(jī)體陰陽失調(diào)時(shí)，陽盛則發(fā)熱，陰盛則惡寒，陰虛陽盛亦發(fā)熱，陽衰陰盛亦惡寒。 發(fā)熱除指體溫高于正常者外，還包括患者自覺全身或某一局部發(fā)熱的主觀感覺，如 “ 五心煩熱 ” 等。惡寒是病人的主觀感覺，凡病人感覺怕冷，甚則加衣被、近火取暖，仍覺寒冷的，稱為 惡寒 。問現(xiàn)在癥狀，是問診的主要組成部分，對(duì)了解病人的整體情況和辨證，具有重要意義，應(yīng)予足夠重視。 最后是問現(xiàn)在癥狀。 其三要問既往病史與家族史，了解病人既往健康情況，曾患何病，往往可以幫助辨證并作為當(dāng)前臨床用藥的參考。起病，是指從發(fā)病到就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的整個(gè)過程。包括姓名、年齡、性別、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址等。所以，問診是診察病情的重要方法之一，在四診中占有重要地位。沒有重點(diǎn)，也就是抓不住主要矛盾，則會(huì)主次不分，針對(duì)性不強(qiáng)，如果不做一般了解，又容易遺漏病情。抓住主訴之后，就可圍繞主訴的癥狀，根據(jù)中醫(yī)的基本理論，從整體出發(fā)，按辨證要求，有目的地一步一步地深入詢問，以收集辨證資料。 問診的主要方法，首先要抓住主訴。 各種排泄物與分泌物，包括二便、痰液、膿液、帶下等， 有惡臭者多屬實(shí)熱證；略帶腥 味者多屬虛寒證。食后噯出酸腐氣味，多為宿食停積，或消化不良，無酸腐氣味的，則為肝胃不和或胃虛氣逆所致。 噯氣，又稱噫氣，俗名打嗝，多見于飽食后。日常的打呃， 呃聲不高不低，無其他不適，多為食后偶然觸犯風(fēng)寒，或因咽食急促所致，不屬病態(tài)。 呃逆，俗稱 “ 打呃 ” 。 干咳無痰，或只有少量稠痰，多屬燥邪犯肺或陰虛肺燥；咳嗽有痰，則應(yīng)分清痰色、痰量、痰質(zhì)的變化，以辨別病證的性質(zhì)?？嚷曋貪?，多屬實(shí)證；咳聲低微氣怯，多屬虛證。 咳嗽是肺失宣肅，肺氣上逆的反映。若喘息氣粗，聲高息涌，惟以呼出為快的，屬實(shí)喘，多因肺有實(shí)邪，氣機(jī)不利所致；若喘聲低微息短，呼多吸少，氣不得續(xù)的，屬虛喘，乃肺腎氣虛，出納無力之故。嗡氣時(shí)喉中有哮鳴聲的稱為哮 。 （ 1）氣微與氣粗 呼吸微弱，多是肺腎之氣不足 ，屬于內(nèi)傷虛損；呼吸有力，聲多是熱邪內(nèi)盛，氣道不利，屬于實(shí)熱證。若神識(shí)昏糊，胡言亂語，聲高有力者是譫語，常見于熱擾心神的實(shí)證；神志不清，語言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱者是鄭聲，屬于心氣大傷，精神散亂的虛證。它如呻吟、驚呼等，常與痛、脹有關(guān)。若發(fā)不出音，稱為 “ 失音 ” ，亦有虛實(shí)之分，見于外感風(fēng)寒、風(fēng)熱，或感邪后又傷于飲食，或妊娠末期氣道受阻者，多屬實(shí)證；見于內(nèi)傷，肺腎陰虛，津液不能上承，表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作者，多屬虛證。 （一）聽聲音 （ 1） 語聲強(qiáng)弱 病人說話聲音的強(qiáng)與弱，一方面是反映正氣的盛衰，同時(shí)也與邪氣的性質(zhì)有關(guān)。以及呃逆、噯氣、喘哮、太息等音響的異常，以分辨病情 的寒熱虛實(shí)。 二、聞診 聞診，包括 聽聲音和嗅氣味 兩個(gè)方面。 一般來說， 排出物清稀者，多為寒證；黃濁稠黏者，多屬熱證。 （七）望排出物 排出物包 括痰涎、嘔吐物、二便、涕、淚、帶下等。 疔癤癰疽疔癤，都屬于在皮膚體表部位有形征可見的瘡瘍一類的外科病癥。 又名白疹，是皮膚上出現(xiàn)的晶瑩如粟的透明小皰疹，高出皮膚，擦破流水，以胸部及頸項(xiàng)部為多見，亦偶見于四肢，惟不見于面部。 斑疹的形態(tài)，以分布均勻，疏密適中為順。如皮膚、面、目皆黃，是為黃疸；皮膚虛浮腫脹，多屬水濕泛濫為病；皮膚干癟枯槁，多由津傷液耗所致，等等。 （六）望體表 望皮膚，應(yīng)注意膚色及外形的變化。舌質(zhì)有瘀點(diǎn)或瘀斑者，則是瘀血的表現(xiàn)。 ③ 區(qū)別病邪的性質(zhì)不同性質(zhì)的病邪，在舌象上能反映出不同的變化。綜合舌診的臨床意義可概括為： ① 判斷正氣的盛衰臟腑氣血之盛衰，可在舌上反映出來。 （ 1）舌質(zhì)與舌苔的關(guān)系 （ 2） 舌診的臨床意義舌質(zhì)與舌苔的異常，可以從不同方面反映病情的變化，因此察舌質(zhì)與舌苔，在臨床診斷上就有著不同的意義。臨床如見到舌苔突然變化或舌苔與病情不符時(shí)，應(yīng)注意詢問其飲食及服藥情況，以防染苔造成假象。 ③ 染苔 ：某些食物或藥物，可使舌苔染上顏色，稱之為 “ 染苔 ” 。 ① 光線 ：望舌時(shí)需要充足的自然光線，并且盡可能使光線直射于口內(nèi)，如晚間望舌不太準(zhǔn)，必要時(shí)還需白天復(fù)檢。一般來說，有根的多為實(shí)證、熱證，表示有胃氣；無根的則多見于虛證、寒證，表示胃氣衰。 有根與無根： 舌苔堅(jiān)斂而著實(shí)，緊貼著舌面，刮之難 去，苔與舌如同一體，猶如從舌里長(zhǎng)出來的，即為有根苔，又叫真苔；而舌苔不著實(shí)，似浮涂在舌上，刮之即去，不象是從舌上生出來的，則為無根苔，又叫假苔。若舌苔剝落不全，剝脫處光滑無苔，稱為 “ 花剝苔 ” ，也屬胃的氣陰兩傷之候。 剝落 ：苔的有無與消長(zhǎng)變化，是正邪斗爭(zhēng)互為消長(zhǎng)的表現(xiàn)。 膩腐 ：膩苔，是舌面上覆蓋著一層濁而滑膩的苔垢，顆粒細(xì)膩而致密，刮之難去，多見于濕濁、痰飲、食 積等陽氣被陰邪所抑的病變，如痰飲、濕溫等病證。苔面有過多水分，捫之滑利而濕，稱為滑苔，多是水濕內(nèi)停之證。察舌苔的潤(rùn)燥，主要是了解津液的變化。舌苔由薄增厚，表示病邪由表入里，病情由輕轉(zhuǎn)重，為病進(jìn)；而由厚變薄，則表示邪氣得以內(nèi)消外達(dá)，病情由重變輕，多屬病退。 觀察舌苔的厚薄，能幫助了解病邪的輕重及病情的進(jìn)退。 ② 望苔質(zhì) 主要觀察舌苔的厚薄、潤(rùn)燥、膩腐、剝脫、有根無根等變化。黑苔多由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來，常見于疾病的嚴(yán)重階段。若苔灰而潤(rùn)，則多為寒濕內(nèi)阻，或痰飲內(nèi)停；而苔灰干燥，則多屬熱熾津傷，或陰虛火旺?；疑礈\黑色，?？砂l(fā)展為黑苔，故灰黑苔常同時(shí)并見。若舌淡胖嫩而見苔黃滑潤(rùn)者，則應(yīng)考慮陽虛水濕不化。黃苔又主里證，故外感病，苔由白轉(zhuǎn)黃者，為表邪入里化熱的征象。黃苔，為熱邪熏灼所致，故主熱證。若舌上滿布白苔，有如白粉堆積在舌上，捫之不燥，為積粉苔，常是外感穢濁不正之氣，毒熱內(nèi)盛所致，多見于瘟疫，亦見于內(nèi)癰。所以苔薄白，在臨證時(shí)可作為病邪在表而未入里的旁證。薄白苔，本是正常的舌苔。苔色與病邪性質(zhì)有關(guān)，故察苔色可以推斷疾病性質(zhì)。觀察舌苔的異常變化，有助于對(duì)疾病的診斷。正常人僅有一層薄白苔，干濕適中，不滑不燥，是胃氣正常的表現(xiàn)。舌淡或青而濕潤(rùn)短縮，多屬寒凝筋脈；舌胖而短縮，屬痰濕內(nèi)阻；舌紅絳干而短縮，多屬熱病津傷。 短縮 ：舌體緊縮不能伸長(zhǎng)，稱為短縮。 歪斜 ：舌體偏斜于一側(cè)，稱為歪斜。舌時(shí)時(shí)微出口外，立即收回口內(nèi)；或舌舔口唇上下或口角左 右，稱為弄舌，兩者都屬心脾有熱。久病中見舌顫，屬氣血兩虛或陽氣虛弱；外感熱病中見之，多屬熱極生風(fēng)或虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。新病舌干紅而萎者，則為熱灼陰傷。多屬氣血虛極，陰液虧損，筋脈失養(yǎng)所致。見于雜病中者，多為中風(fēng)征兆。 強(qiáng)硬 ：舌體強(qiáng)硬，運(yùn)動(dòng)不靈活，屈伸不便，或不能轉(zhuǎn)動(dòng)， 致使語言謇澀，稱為 “ 舌強(qiáng) ” 。根據(jù)芒刺所生部位，可分辨邪熱所在臟腑，如舌尖有芒刺，多屬心火亢盛；舌邊有芒刺，多屬肝膽火盛；舌中有芒刺，多屬胃腸熱盛。 芒刺： 舌乳頭增生、肥大，高起如刺，摸之棘手，稱為芒刺。多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致，敵齒痕舌常與胖大舌同見，多屬脾虛。有時(shí) 正常人亦有裂紋舌者，在臨床上無診斷意義。 裂紋舌： 舌面上有明顯的裂溝，稱為裂紋舌，多由陰液虧損不能榮潤(rùn)舌面所致。 瘦薄舌：舌 體瘦小而薄，稱為瘦薄舌，是陰血虧虛，舌體不充之象。 胖大舌： 較正常舌體胖大，稱為胖大舌，有 胖嫩與腫脹 之分。舌質(zhì)紋理粗糙，形色堅(jiān)斂蒼老者為老，多屬實(shí)證、熱證；紋理細(xì)膩，形色浮胖嬌嫩者為嫩，多屬虛證、寒證。 首先應(yīng)注意舌體的榮枯老嫩。舌上有紫色斑點(diǎn)，稱為瘀斑或瘀點(diǎn)，多為血瘀之征。 紫舌： 舌見紫色，主病有寒熱之分。