【正文】 項(xiàng)次 基本項(xiàng)目 質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn) 檢驗(yàn)記錄 質(zhì)量等級 合格 優(yōu)良 合格 優(yōu) 良 1 前一層砌體表面 浮渣基本清除干凈，無積水和積渣 浮全部清除干凈，無積水和積渣 2 局部光滑的砂漿表面 鑿毛面不小于 80% 鑿毛面不小于 95% 評 定 意 見 工 序 質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn) 施工單位 年 月 日 建設(shè) （監(jiān)理） 單位 年 月 日 22 小型農(nóng)田水利工程 表 水泥砂漿砌石體砌筑工序質(zhì)量評定表 單位工程名稱 單元工程量 分部工程名稱 施工單位 單元工程名稱、部位 評定日期 項(xiàng) 保證項(xiàng)目 質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn) 檢 驗(yàn) 記 錄 1 水泥砂漿的標(biāo)號的標(biāo) 配合比 符合設(shè)計要求和規(guī)定 2 石料規(guī)格 符合規(guī)范要求；砌筑時石塊表面清潔濕潤 3 鋪漿 均勻，無裸露石塊 3 砌石灌漿 飽滿密實(shí)，無架空 5 砌石體的密度、孔隙率、吸水率 符合設(shè)計要求 項(xiàng)次 保證項(xiàng)目 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 檢 驗(yàn) 記 錄 質(zhì)量等級 合格 優(yōu)良 合格 優(yōu)良 1 砂漿沉入度 總檢測次數(shù)中不小于 70%符合質(zhì)量要求 總檢測次數(shù)中不小于 90%符合質(zhì)量要求 2 砌 縫 寬 度 平 縫 1520mm 總檢測次數(shù)中不小于 70%符合質(zhì)量要求 總檢測次數(shù)中不小于 90%符合質(zhì)量要求 1015mm 2025mm 豎 縫 2030mm 1520mm 2040mm 項(xiàng)次 允許偏差項(xiàng)目 設(shè)計值 (m) 允許偏 差 (cm) 實(shí)測值 （ cm） 1 輪廓線 平 面 177。 5 3 鋪筑厚度 177。10%，且不小于 50cm 5 堤頂 不小于設(shè)計高程 不小于設(shè)計寬的 6 壓實(shí)指標(biāo) 干密度 ≥ 80% 評 定 意 見 評 定 等 級 檢查全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，檢測項(xiàng)目共檢測 點(diǎn)，合格 數(shù)點(diǎn) 點(diǎn)，合格率 % 施工單位 年 月 日 監(jiān)理單位 年 月 日 16 小型農(nóng)田水利工程 表 堤基清理單元工程質(zhì)量評定表 單位工程名稱 單元工程量 分部工程名稱 檢驗(yàn)日期 單元工程名稱、部位 評定日期 檢 查 項(xiàng) 目 項(xiàng)次 項(xiàng)目名稱 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 檢 驗(yàn) 結(jié) 果 評定 1 基面清理 堤基表層沒有不合格土，雜物全 部清除 2 一般堤基處理 堤基上的坑塘洞穴已按要求處 理 3 堤基平整 壓實(shí) 表面無顯著 凹凸， 無松土，無彈簧土 檢 測 項(xiàng) 目 1 堤基清理范圍 堤基清理邊界超過設(shè)計基面 邊線 總測點(diǎn)數(shù) 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 2 堤基表面壓實(shí) 設(shè)計 壓實(shí) 度不小于 總測點(diǎn)數(shù) 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 施工單位自評意見 質(zhì)量等級 監(jiān)理 單位 復(fù)核意見 核定質(zhì)量等級 檢查項(xiàng)目全部達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，清理范圍檢測合格率 %，壓實(shí)合格率 % 施工單位名稱 監(jiān)理單位 名 稱 測 量 員 初檢負(fù)責(zé)人 終 檢負(fù)責(zé)人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 核定人 年 月 日 表 土料碾壓筑堤單元工程質(zhì)量評定表（相同 堤防工程 ） 17 小型農(nóng)田水利工程 表 軟基和岸坡開挖單元工程質(zhì)量評定表 單位工程名稱 單元工程量 分部工程名稱 施工單位 單元工程名稱、部位 檢驗(yàn)日期 項(xiàng)次 檢查項(xiàng)目 質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn) 檢驗(yàn)記錄 1 地基清理和處理 無樹皮、草根、亂石、墳?zāi)?、水井眼已處理，地質(zhì)符合設(shè)計要求 2 △ 取樣檢驗(yàn) 符合設(shè)計要求 3 岸坡清理和處理 無樹皮、草根、亂石、有害裂縫及洞穴已處理 4 巖石岸坡清理坡度 符合設(shè)計要求 5 △ 黏土、濕陷性黃土清理坡度 符合設(shè)計要求 6 截水槽地基處理 泉眼、滲水已處理、巖石沖洗干凈，無積水 7 △ 截水槽（墻）基巖面坡度 符合設(shè)計要求 項(xiàng)次 檢測項(xiàng)目 設(shè)計值 允許偏差 （ cm） 實(shí) 測 值 合格點(diǎn)數(shù) 合格率（ %） 1 坑（槽）長或?qū)? 5m以內(nèi) ＋ 20 — 10 2 5～ 10m ＋ 30 — 20 3 10～ 15m ＋ 40 — 30 4 15m以上 ＋ 50 — 40 5 坑（槽）底部高程 ＋ 20 — 10 6 垂直或斜面平整度 20 1 5m以內(nèi) 20 0 2 5～ 10m 30 0 3 10～ 15m 40 0 4 15m以上 40 0 5 坑（槽）底部高程 20 0 6 垂直或斜面平整度 15 檢測結(jié)果 共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 % 評定意見 單元工程質(zhì)量等級 主要檢查項(xiàng)目全部合格符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 10% 3 邊坡 設(shè)計值 177。 40cm，內(nèi) 邊線 177。 10% 4 馬道 設(shè)計看寬度的 177。 14 小型農(nóng)田水利工程 表 排水溝單元工程質(zhì)量評定表 單位工程名稱 單元工程量 分部工程名稱 施工單位 單元工程名稱、部位 評定日期 項(xiàng)次 檢查項(xiàng)目 質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn) 檢 驗(yàn) 記 錄 1 排水溝道 排水溝內(nèi)無殘土、土隔，溝底內(nèi)兩邊破平整 2 馬道 馬道平整無土隔、邊線順直 3 棄土堆 堆放整齊平整 項(xiàng)次 檢測項(xiàng)目 允許偏差 總測點(diǎn)數(shù) 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 （ %） 1 溝底高程 不大于設(shè)計溝底高程 2 溝底寬 設(shè)計溝道寬的 177。 13 小型農(nóng)田水利工程 表 3 .1 施工放樣報驗(yàn)單 致： 根據(jù)合同要求，我們已完成 的施工放樣工作請貴方核驗(yàn)。： 年 月 日 總監(jiān)或總監(jiān)代表 年 月 日 質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu) 核定 核定意見： 核定等級： 核定人：（簽名） 負(fù)責(zé)人（簽名） 年 月 日 12 小型農(nóng)田水利工程 表 重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程 ）質(zhì)量等級簽證表 單位工程名稱 單元工程量 分部工程名稱 施工單位 單元工程名稱、部位 自評日期 年 月 日 施工單位 自評意見 自評意見： 自評質(zhì)量等級： 終檢人員 （簽名） 監(jiān)理單位 抽查意見 抽查意見： 監(jiān)理工程師 （簽名） 聯(lián)合小組 核定意見 核定意見： 質(zhì)量等級： 年 月 日 保留意見 （簽名） 備查資料 清單 （ 1）地質(zhì)編錄 □ （ 2）測量成果 □ （ 3）檢測試驗(yàn)報告（巖心試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等）□ （ 4）影像資料 □ （ 5）其他（ ） □ 聯(lián)合小組成員 單位名稱 職務(wù)、職稱 簽名 項(xiàng)目法人 監(jiān)理單位 設(shè)計單位 施工單位 運(yùn)行管理 注：重要隱蔽單元工程驗(yàn)收時， 設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加。原材料質(zhì)量 ，中間產(chǎn)品質(zhì)量 ，金屬構(gòu)件質(zhì)量及啟閉機(jī)制造質(zhì)量 ，機(jī)電產(chǎn)品質(zhì)量。優(yōu)良率為 %，主要單元工程、重要隱蔽工程及關(guān)鍵部位單元工程 項(xiàng)，質(zhì)量 。參加工程建設(shè)各方有關(guān)部門和單位按照工程項(xiàng)目劃分進(jìn)行質(zhì)量控制和評定，確保工程質(zhì)量。 （印 章） 法人代表：（印章） 年 月 日 5 項(xiàng)目名稱 工程建設(shè)地點(diǎn) 主管部門 初設(shè)批準(zhǔn)單位 批準(zhǔn)文號 及日期 項(xiàng)目法人 全稱 批準(zhǔn)單位 批準(zhǔn)文號 法人代表姓名 聯(lián)系電話 項(xiàng)目法人通信地址及郵政編碼 設(shè)計單位 單位名稱 及資質(zhì)等級 項(xiàng)目設(shè)計 負(fù)責(zé)人 監(jiān)理單位 單位名稱 及資質(zhì)等級 項(xiàng)目總監(jiān) 聯(lián)系電話 檢測單位 單位名稱 及資質(zhì)等級 檢測負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 工程規(guī)模 及主要技 術(shù)指標(biāo) 6 批準(zhǔn)概算總投資（ 萬元） 計劃開工日期 建安工程量 （萬元） 計劃竣工日期 工程量 總工程量 萬立方米 其 中 土方 萬立方米 石方 萬立方米 混凝土方 萬立方米 其他 萬立方米 監(jiān)督方式及 監(jiān)督負(fù)責(zé)人 監(jiān)督方式 □ 巡回檢查 □ 設(shè)督察組 □ 設(shè)項(xiàng)目站 成員 職稱 聯(lián)系電話 成員 職稱 聯(lián)系電話 成員 職稱 聯(lián)系電話 成員 職稱 聯(lián)系電話 監(jiān)督期 年 月 日至 年 月 日 備注 7 小型農(nóng)田水利工 程項(xiàng)目劃分核定表 工程項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目法人 開工時間 年月日 監(jiān)督機(jī)構(gòu) 工程項(xiàng)目劃分情況 建設(shè)單位組織設(shè)計、施工單位依據(jù) SL1762021《水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定和 設(shè)計要求，對 工程項(xiàng)目進(jìn)行劃分，該工程項(xiàng)目共劃分為 個單位工程， 分部工程， 個單元工程，（詳見《工程項(xiàng)目劃分表》） 工程項(xiàng)目劃分審定意見 經(jīng)我站對工程項(xiàng)目劃分結(jié)果進(jìn)行審核，認(rèn)定該工程項(xiàng)目劃分符合 SL1762021《水利水電 工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定 。補(bǔ)充協(xié)議時合同的組成部分。 9. 本協(xié)議書一式 ＿＿＿＿ 份，合同雙 方各執(zhí)一份。 7. 發(fā)包人承諾按合同約定條件、時間和方式向承包人支付合同價款。 5. 工程質(zhì)量符合 ＿＿＿＿ 標(biāo)準(zhǔn)。 3. 簽約合同價：人民幣（大寫） ＿＿＿＿元（￥＿＿＿＿ ） 。 1. 本協(xié)議書與下列文件一起構(gòu)成合同文件： （ 1） 中標(biāo)通知書； （ 2） 投標(biāo)函及投標(biāo)函附錄； （ 3） 專用合同條款； （ 4） 通用合同條款 ； （ 5） 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和要求； （ 6） 圖紙； （ 7） 已標(biāo)價工程量清單； （ 8） 其他合同文件。 已完成的前期工作有： 1. 施工組織設(shè)計； 2. 施工測量放線； 3. 主要人員、材料、設(shè)備已進(jìn)場； 4. 主要現(xiàn)場道路、水、電、通信等已達(dá)到開工條件； 5. 其他