【正文】 名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□(□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 接收材料目錄： 排污許可證申請表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□(□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 接收方式： 排污許可證申請表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□(□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 接收地點： 排污許可證 申請表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□(□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 接收時間： 排污許可證申請表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□(□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 申請人簽字及聯(lián)系方式： 排污許可證申請表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□(□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 【申請人采用郵寄、留置或者其他方式提交申請材料的，應當記明其他方式，并附有關憑證】 排污許可證申請表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本 情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□(□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 接收人簽字及聯(lián)系方式： 排污許可證申請表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組 織機構代碼 □□□□□(□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 （本憑證一式兩份，一份許可機關存檔，一份申請人收執(zhí)） 排污許可證申請表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□(□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要 內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 年 月 日 排污許可證申請表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□ □(□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇 則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 格式文書 六 排污許可 申請 受理通知書 排污許可證申請表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□□□□ □(□□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 （文號） 排污許可證申請表 — 4 — 格式文書 一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□□□□ □(□□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 ： 排污許可證申請表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□(□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 年 月 日 ，本機關收到你單位提出的排污許可申請及提交的申請（補正）材料。 三 、 大氣污染物排放 申請許可情況 （申請單位填報、環(huán)保部門核定） 排污許可證申請表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單 位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□ □(□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 排污口名稱 排污口編號 廢氣排放執(zhí)行標準 主要污染物名稱 排放濃度限值 (mg/m3) 年廢氣排放量限值 (萬標立方米 /年 ) 有效期限內各年度污染物排放量限值 （ 噸 /年） 污染物名稱 二氧化硫 氮氧化物 顆粒物 年 年 年 年 年 備 注：廢氣排污口合計有 個， 超過 3 個排污口 另附頁填報 。□□′□□″ 中 心位置緯度 □□176。 三 、 申請單位申明： 排污許可證申請表 — 4 —格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□ (□)排污申報登記代碼 □□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮 瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 本單位提交材料客觀真實，并承擔相應法律責任。 六、 申請單位申明： 排污許可證申請表 — 4 —格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□ (□)排污申報登記代碼 □□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 本單位提交材料客觀真實，并承擔相應法律責任。 三 、 大氣污染物排放 申請許可情況 （申請單位填報、環(huán)保部門核定） 排污許可證申請表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許 可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□ □(□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 排污口名稱 排污口編號 廢氣排放執(zhí)行標準 主要污染物名稱 排放濃度限值 (mg/m3) 年廢氣排放量限值 (萬標立方米 /年 ) 有效期限內各年度污染物排放量限值 （噸 /年） 污染物名稱 二氧化硫 氮氧化物 顆粒物 年 年 年 年 年 備 注：廢氣排污口合計有 個， 超過 3 個排污口 另附頁填報 ?！酢酢洹酢酢? 中心 位置緯度 □□176。 六、 申請單位申明： 排污許可證申請表 — 4 —格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□ (□)排污申報登記代碼 □□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 本單位提交材料客觀真實，并承擔相應法律責任。 四 、 廠界噪聲 污染 排放 申請許可情況 （ 申請單位 填報、環(huán)保部門核定） 排污許可證申請表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□□□(□)排污申報登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 最大噪聲測點位置 對應噪聲源名稱 噪聲排 放執(zhí)行標準 廠界噪聲 限值 ［ dB（ A）］ 晝間 夜間 五、申請單位需附相關材料 排污許可證申請表 — 4 —格式文書一廣東省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機構代碼 □□□ (□)排污申報登記代碼 □□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內列堰峻仇則會簽鴛砌給惺鍵戲財執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 名稱 是否缺漏 缺漏等 原因說明 1．建設項目環(huán)境影響 評價 批復文件 2. 建設項目竣工 環(huán)境保 護 批復文件 3．污染物排放監(jiān)測報告 （最近一年） 4．《排放污染物申報登記統(tǒng)計表》 5．建設項目試生產(chǎn)（運行）批復文件 6． 申請單位 組織機構代碼證 7． 工商營業(yè)執(zhí)照或 申請單位 名稱預先核準登記通知書 等合法經(jīng)營資質證件 8． 施工過程中使用可能產(chǎn)生噪聲污染的機械設備清單 9． 噪聲污染防治方案 10． 從事建筑施工的《規(guī)劃許可證》 11．其他 － － 備注： 以上材料可提供復印件?！酢酢洹酢酢? 通信地址 市 縣 (市、 區(qū) ) 鎮(zhèn) (街道 、 鄉(xiāng) ) 路 號 聯(lián)系電話 郵政編碼 法定代表人 環(huán)保聯(lián)系人 行業(yè)類別 排污種類 廢 水 □ ； 廢氣 □ ； 噪聲 □ 項目類型 新建項目 □ ； 現(xiàn)有項目 □ ； 改擴建、 技改 項目 □ 主要生產(chǎn) 工藝 廢水處理 工藝 處理能力 （噸 /日） 廢氣處理 工藝 處理 能 力（ 標立方米 /小時） 其他 格式文書一 二、水污染物 排放