【正文】 科主任意見 簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)部意見 簽名 ： 年 月 日 . . 科室診療小組考核記錄表 2021 年 2 月 考核日期 診療小組 xxx 考評人員 科室質(zhì)量與安全管理小組所有成員 考核內(nèi)容及結(jié)果 工作效率 （ 10 分） 9 分 工作負(fù)荷 （ 10 分） 9 分 醫(yī)療質(zhì)量與安全（ 50 分） 49 分 醫(yī)保管理（ 10分） 10 分 教學(xué)工作（ 5分） 5 分 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（ 10分） 10 分 執(zhí)行力（ 5 分） 5 分 存在問題及 原因分析 1. 首次病程記錄不完整：無鑒別診斷、無簽名及日期； 2. 住院委托書上患者及代理人的身份證號未填； 3. 死亡病例討論記錄格式欠規(guī)范； 4. 住院病歷書寫不規(guī)范； . . 持續(xù)改進措施 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力； 加強病例 書寫的再學(xué)習(xí)。醫(yī)護人員加強了對患者及其家屬的健康教育宣傳，病房內(nèi)無吸煙、無用熱水袋現(xiàn)象，所有安全標(biāo)識已更新，標(biāo)識醒目。 . . 持續(xù)改進措施 開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強業(yè)務(wù)水平； 開展保障患者合法權(quán)益的制度學(xué)習(xí)； 舉行關(guān)于醫(yī)患溝通技巧的學(xué)習(xí)； 加強特殊檢查申請單的書寫與管理。 科主任意見 簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)部意見 簽名： 年 月 日 . . 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表 2021 年 12 月 活動日期 記錄員 xxx 參加人員 xxx xxx xxx xxx xxx xxx 等全體醫(yī)護人員 活動主題 醫(yī)療安全管理 活動內(nèi)容及結(jié)果 檢查“三查七對”； 檢查保障患者合法權(quán)益制度，是否落實病人知情權(quán)與選擇權(quán)； 各種治療或特殊檢查是否合規(guī)范及流程，并切實做好知情告知； 醫(yī)患 、護患 溝通是否到位。 病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。 完善各種安全標(biāo)識和提示牌。 對用氧病人的宣教仍需加強。 熱水袋的使用存在一定安全隱患。 存在問題及 原因分析 病人、陪人、家人的安全教育有待加強。 上次問題改進效果追蹤 死亡病例討論記錄書寫較前規(guī)范，有改進。 . . 持續(xù)改進措施 加強學(xué)習(xí) ，提高會診的意識和會診單的書寫水平。 會診的意識不強。 上次問題改進效果追蹤 疑難病歷記錄書寫較前規(guī)范，有改進。 科主任意見 簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)部意見 簽名： 年 月 日 . . 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表 2021 年 9 月 活動日期 記錄員 xxx 參加人員 xxx xxx xxx xxx xxx xxx 活動主題 核心制度 — 死亡病歷討論 制度的落實 活動內(nèi)容及結(jié)果 查科室內(nèi)死亡登記本，到病案科核對本科室的死亡病歷 ，核對是否都討論； 檢查死亡病例討論記錄的書寫是否按規(guī)范格式書寫； 現(xiàn)場模擬死亡病例討論會議。 . . 持續(xù)改進措施 開展十三項核心制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，重點學(xué)習(xí)疑難病歷討論制度； 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力； 加強工作責(zé)任心。 記錄不夠完整。 科主任意見 簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)部意見 簽名： 年 月 日 . . 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表 2021 年 8 月 活動日期 記錄員 xxx 參加人員 xxx xxx xxx xxx xxx xxx 活動主題 核心制度 疑難 病例討論制度 的落實 活動內(nèi)容及結(jié)果 1 抽查 每個醫(yī)生 5 份住院病歷疑難案例討論記錄是否完整； 2 抽查每個醫(yī)生住院 5 天以內(nèi)的病歷 3 份； 3 查住院 10 天以上疑難病歷 2 份； 4 現(xiàn)場抽查醫(yī)生是否知曉疑難及死亡病歷討論制度 存在問題及 原因分析 參加人員不太齊全。 . . 持續(xù)改進措施 1. 組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件精神，充分認(rèn)識到知情談話的重要性 ， 并營造良好的氛圍 ； 2. 談話前要有提綱，突出重點 ； 3. 年輕醫(yī)生要多向上級醫(yī)師學(xué)習(xí)溝通的技巧，還要多學(xué)習(xí)多總結(jié)，每天都要有記錄 。 現(xiàn)場抽問 3 名醫(yī)護人員，看其是否了解各級護理的適用對象 分級護理標(biāo)識（特級紅三星，一級藍三星，二、三級不作標(biāo)記） ，檢查其護理記錄是否完整 存在問題及 原因分析 ，新入院病人的護理級別有時未及時更新 ，未及時記錄出入量 . . 持續(xù)改進措施 加強科室分級護理制度的實施，明確護理重點、分清主次，合理安排人力 護士應(yīng)根據(jù)病人病情、醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行分級護理制度，對不同護理級別的病人，嚴(yán)格按照相應(yīng)級別的護理要求對病人進 行護理 上次問題改進效果追蹤 通過對病歷書寫和管理質(zhì)量進行定期督查和評價，以及對科室醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn) ，病歷書寫基本符合《病歷書寫基本規(guī)范（ 2021 版）》的要求，病歷質(zhì)量大大提高 科主任意見 簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)部意見 簽名： 年 月 日 . . 科室 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表 2021 年 5 月 活動日期 記錄員 xxx 參加人員 xxx xxx xxx xxx xxx xxx 活動主題 抗菌藥物的合理使用 活動內(nèi)容及結(jié)果 對科室醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥處方進行點評，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進行批評教育 科室嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物的使用，不得在門診使用，住院患者確須使用特殊使用級抗菌藥物的，由臨床科室提出會診申請，由醫(yī)務(wù)部從專家?guī)斐槿?35 名專家進行會診， 確定是否使用 存在問題及 原因分 析 ，醫(yī)師越級使用抗菌藥物后，在相應(yīng)病歷記錄中未詳細記錄用藥指征 . . 持續(xù)改進措施 1 對科室醫(yī)務(wù)人員進行教育，抗菌藥物的使用嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理辦法》 進行 2 建立科室抗菌藥物合理使用獎懲制度，鼓勵醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物，杜絕微生物檢出率未達標(biāo)而濫用抗菌藥物的情況 上次問題改進效