【正文】 變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作□ 送患者入手術(shù)室□ 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征□ 手術(shù)□ 保持各引流管通暢□ 解剖標(biāo)本，送病理檢查□ 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□ 完成術(shù)后首次病程記錄□ 完成手術(shù)記錄□ 向患者及家屬說明手術(shù)情況□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 觀察病情變化□ 觀察引流量和性狀□ 檢查手術(shù)傷口，更換敷料□ 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果□ 維持水電解質(zhì)平衡□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理□ 一級(jí)護(hù)理□ 禁食臨時(shí)醫(yī)囑：□ □ 液體治療□ 相應(yīng)治療（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理□ 一級(jí)護(hù)理□ 禁食□ 監(jiān)測(cè)生命體征□ 記錄24小時(shí)液體出入量□ 常規(guī)霧化吸入Bid□ 胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情）□ 腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量□ 尿管接尿袋記尿量□ 抗菌藥物使用□ 監(jiān)測(cè)血糖（視情況）□ 必要時(shí)使用制酸劑及生長(zhǎng)抑素臨時(shí)醫(yī)囑：□ 吸氧□ 液體治療□ 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化□ 必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功能□ 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長(zhǎng)期醫(yī)囑：（參見左列）□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡□ 更換手術(shù)傷口敷料□ 必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓□ 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療□ 抗菌藥物使用主要護(hù)理工作□ 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管□ 健康教育□ 服藥指導(dǎo)□ 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食□ 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)□ 安排陪送患者入手術(shù)室□ 心理支持□ 術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)□ 禁食、禁飲□ 靜脈采血□ 密切觀察患者情況□ 疼痛護(hù)理□ 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）□ 皮膚護(hù)理□ 管道護(hù)理及指導(dǎo) □ 記錄24小時(shí)出入量□ 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□ 心理支持（患者及家屬）□ 體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位□ 密切觀察患者病情變化及胃腸功能恢復(fù)情況□ 疼痛護(hù)理□ 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）□ 皮膚護(hù)理□ 管道護(hù)理及指導(dǎo)□ 記錄24小時(shí)出入量□ 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□ 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）住院第7天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況□ 觀察引流量和顏色□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□ 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況□ 觀察引流量和顏色□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□ 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 傷口拆線□ 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等。、膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。，可進(jìn)半流食。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。：麻醉常規(guī)用藥。：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)。 ，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。 ：血?dú)夥治?、肺功能測(cè)定、超聲心動(dòng)圖、腹部CT等。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查≤2天。：。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。根據(jù)《臨床診療指南普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。（二）診斷依據(jù)。二、甲狀腺惡性腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷甲狀腺惡性腫瘤（ ICD10：C73）行甲狀腺惡性腫瘤根治術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：714天日期住院第1天住院第25天住院第36天（手術(shù)前1天）主要診療工作□ 將“甲狀腺惡性腫瘤診療計(jì)劃書”交給患者□ 詢問病史及體格檢查□ 完成住院病歷和首次病程記錄書寫□ 開化驗(yàn)單以及檢查單□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□ 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□ 根據(jù)體檢、B超、CT結(jié)果等，術(shù)前討論，確定治療方案□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 申請(qǐng)手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑□ 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等□ 完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等□ 向患者及家屬交代病情及手 術(shù)安排，圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 飲食 (依據(jù)患者情況定）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血□ 凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查□ 甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、血清降鈣素□ 心電圖、胸片□ 甲狀腺B超，甲狀腺核素掃描、□ 氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動(dòng)圖（視患者情況而定）□ 耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶□ 必要時(shí)行CT檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 會(huì)診單長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：□ 1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)麻醉下行甲狀腺手術(shù)□ 2)備皮□ 3)術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)□ 4)麻醉前用藥□ 5)備血□ 術(shù)中特殊用藥帶藥□ 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室□ 預(yù)約ICU（視情況而定）主要護(hù)理工作□ 介紹環(huán)境□ 入院評(píng)估□ 飲食：普食□ 指導(dǎo)患者相關(guān)檢查的配合□ 心理支持□ 靜脈抽血□ 患者活動(dòng)：無限制□ 飲食：普食□ 術(shù)前指導(dǎo)及皮膚清潔□ 心理支持□ 患者活動(dòng)：無限制□ 飲食：術(shù)前晚禁食、禁飲□ 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)□ 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□ 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□ 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第47天（手術(shù)日）住院第58天（術(shù)后第1天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作□ 陪送患者入手術(shù)室□ 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征□ 施行手術(shù)□ 保持各引流管通暢□ 術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終常規(guī)病理學(xué)檢查□ 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□ 完成術(shù)后首次病程記錄□ 完成手術(shù)記錄□ 向患者及家屬說明手術(shù)情況□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等□ 觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管及尿管□ 檢查手術(shù)切口，更換敷料□ 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果□ 維持水電解質(zhì)平衡□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 甲狀腺癌常規(guī)護(hù)理□ 禁食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 必要時(shí)應(yīng)用抗菌藥物□ 術(shù)中冰凍檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 甲狀腺癌切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理□ 一級(jí)護(hù)理□ 禁食□ 常規(guī)霧化吸入Bid□ 頸部切口引流接負(fù)壓袋吸引并記量□ 尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定）□ 化痰藥□ 預(yù)防性抗菌藥物使用（視情況而定）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 吸氧□ 床邊備氣管切開包□ 血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：（參見左列）□ 甲狀腺癌根治術(shù)后常規(guī)護(hù)理□ 一級(jí)護(hù)理□ 半流食□ 常規(guī)霧化吸入Bid□ 化痰藥□ 無感染證據(jù)時(shí)?？咕幬铩?患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和生理鹽水液體支持□ 切口換藥，視情況拔除引流□ 拔除尿管主要護(hù)理工作□ 健康教育□ 飲食：術(shù)晨禁食禁飲□ 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)□ 指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng)□ 陪送患者入手術(shù)室□ 術(shù)中按需留置尿管□ 心理支持（患者及家屬）□ 體位與活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位（半坐臥位）□ 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲□ 密切觀察患者情況□ 疼痛護(hù)理□ 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)□ 心理支持（患者及家屬）□ 靜脈抽血□ 體位：協(xié)助改變體位（取斜坡臥位）□ 密切觀察患者情況□ 疼痛護(hù)理□ 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（尿管、頸部引流管）□ 遵醫(yī)囑拔除尿管□ 飲食指導(dǎo)□ 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）□ 心理支持病情變異記錄□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第69天（術(shù)后第24天）住院第713天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等□ 觀察引流量和顏色而決定是否拔除引流管□ 更改護(hù)理級(jí)別□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□ 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 切口拆線□ 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 通知出入院處□ 通知患者及家屬□ 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等□ 出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：（參見前一天）□ 二或三級(jí)護(hù)理（視情況）□ 半流至普食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持□ 切口換藥□ 并發(fā)癥處理（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 切口拆線出院醫(yī)囑：□ 出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作□ 體位：指導(dǎo)患者下床活動(dòng)及頸部活動(dòng)□ 觀察患者病情變化□ 指導(dǎo)飲食□ 疼痛護(hù)理□ 生活護(hù)理（二級(jí)護(hù)理）□ 心理支持□ 指導(dǎo)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、后續(xù)治療及日常保健□ 指導(dǎo)按時(shí)服藥□ 指導(dǎo)作息、飲食及活動(dòng)□ 指導(dǎo)復(fù)診時(shí)間□ 辦理出院手續(xù)指導(dǎo)等病情變異記錄□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑（2011年版）一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。2. 根據(jù)臨床分期和術(shù)中情況決定是否術(shù)后131I放射治療。（十一）變異及原因分析。，無需靜脈補(bǔ)液。、引流管拔除。：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等。，按照《國(guó)家基本藥物》目錄選擇使用噴喉、止血藥、補(bǔ)液等治療，時(shí)間12 天（視具體情況而定）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)410天。：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。：根據(jù)甲狀腺癌的組織學(xué)類型選擇甲狀腺癌手術(shù)。（八）手術(shù)日為入院第47天。如果手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物，使用第一代頭孢菌素。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。：（1）氣管正側(cè)位；（2）肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治龅龋唬?）CT檢查。（六）術(shù)前準(zhǔn)備13天。:C73甲狀腺癌的疾病編碼。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。病灶相當(dāng)廣泛累及雙側(cè)腺體并轉(zhuǎn)移至雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移灶相互融合粘連應(yīng)作全甲狀腺切除+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。（1）乳頭狀癌、濾泡狀癌：甲狀腺次全切除（即病灶側(cè)甲狀腺葉全切除，對(duì)側(cè)甲狀腺葉次全切除，峽部全切除）或患側(cè)葉甲狀腺全切除+峽部切除；確定雙側(cè)腺體內(nèi)都有甲狀腺癌結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)作全甲狀腺切除術(shù)及中央組淋巴結(jié)切除術(shù)。，輔助應(yīng)用核素、甲狀腺激素及放射治療。（三）選擇治療方案的依據(jù)。：主要依靠超聲彩色多普勒、放射性核素掃描診斷，CT、MR及SPECT等可提供參考；。根據(jù)《臨床診療指南普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。第一診斷為甲狀腺癌（ICD10：C73）行甲狀腺癌根治手術(shù)（ICD9CM3：）。（十一）變異及原因分析。，無需靜脈補(bǔ)液。、引流管拔除。：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等。，按照《國(guó)家基本藥物》目