藥品經(jīng)營(yíng)許可證零售核發(fā)服務(wù)-文庫(kù)吧資料
2024-11-19 02:55本頁(yè)面
【正文】 、設(shè)備情況表填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)日期： 年 月 日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及鋪助、辦公用房營(yíng)業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注//藥品儲(chǔ)存用倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)面積備注倉(cāng)庫(kù)總面積冷庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積常溫庫(kù)面積特殊管理藥品專庫(kù)面積/////其它配送中心配貨場(chǎng)所面積/計(jì)算機(jī)系統(tǒng)藥易通運(yùn)輸用車輛和設(shè)備運(yùn)輸用車輛符合藥品特性要求的設(shè)備車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：填寫說明：根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。示范文本5管理人員不屬于被限定人員的說明廣安市食品藥品監(jiān)督管理局：姓名為 ，身份證號(hào)碼為 ，擬擔(dān)任我單位的法定代表人（業(yè)主、企業(yè)負(fù)責(zé)人或者質(zhì)量負(fù)責(zé)人） ，不屬于《藥品管理法》第七十五條、第八十二條規(guī)定十年內(nèi)或五年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的情形。 五、如因本人不在職在崗，不履行職責(zé)，玩忽職守，導(dǎo)致企業(yè)違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)的，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。涉及行政許可事項(xiàng)變更的，未經(jīng)同意，不得擅自離開。 二、在企業(yè)營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)，保證在職、在崗、無掛職兼職行為。認(rèn)證申請(qǐng)書以外的其他申報(bào)資料，應(yīng)使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。附件:1. 格式文本2. 辦理流程格式文本1廣安市藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表主要投資單位全稱擬開辦企業(yè)類別零售企業(yè) □ 零售連鎖企業(yè)總部 □ 零售連鎖企業(yè)門店 □ 零售連鎖加盟店 □擬經(jīng)營(yíng)地址郵編電話通訊地址及聯(lián)系人郵編電話傳真擬注冊(cè)地址(僅連鎖企業(yè)填寫)郵編電話擬倉(cāng)庫(kù)地址(僅連鎖企業(yè)填寫)郵編電話法定代表人職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限擬申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)類別處方藥與非處方藥 □ 乙類非處方藥 □擬申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍擬從業(yè)人員情況總?cè)藬?shù)其中藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)專業(yè)人員其他專業(yè)人員藥學(xué)等級(jí)工乙類OTC培訓(xùn)上崗人員其他執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師藥師以上藥師藥士初級(jí)職稱以上初級(jí)職稱 填表日期： 年 月 日審查部門意見經(jīng)辦人：年 月 日 負(fù)責(zé)人：年 月 日審批意見 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 備注格式文本2藥品零售企業(yè)申辦《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》申請(qǐng)書（藥品零售單店和藥品零售連鎖門店）申請(qǐng)單位： 申請(qǐng)人簽字或蓋章：填報(bào)日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 填 報(bào) 說 明內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。(二) 承諾時(shí)限8個(gè)工作日。申請(qǐng)人憑個(gè)人有效身份證明（有效的身份證、臨時(shí)居住證、戶口簿等）和受理通知書到市政務(wù)服務(wù)中心“一窗受理”窗口領(lǐng)取辦理結(jié)果
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