【正文】 HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH。nghu224。o)抗結(jié)核藥物（二線藥物）,卡那霉素（KM） 丁胺卡那霉素（AK） 卷曲霉素（CPM） 對(duì)氨柳酸（PAS） 丙硫異煙胺（PTH）乙硫異煙胺（ETH）,第四十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。)）,異煙肼（INH） 利福平（RFP） 吡嗪酰（PZA） 鏈霉素（SM） 乙胺丁醇（EMB） 氨硫脲（TH）,次要(c236。)（一線藥物(y224。,基本抗結(jié)核藥物(y224。nz233。)治 療,外科治療,第四十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。o)方案,免 疫 治 療,介入(ji232。shī),個(gè)體化化療(hu224。o),第四十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。,結(jié)核病的治療(zh236。,TB性積液與惡性積液的F/S比值(bǐzh237。有較好的輔助菌陰肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷的價(jià)值。ng)時(shí)檢出率（敏感性）較單項(xiàng)不低而特異性提高的效果。ng)率并獲得聯(lián)檢共陽(yáng)性(y225。 gāo)特異性,聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高對(duì)菌陰肺結(jié)核的陽(yáng)性(y225。,聯(lián)合檢測(cè)可提高(t237。還有檢測(cè)體液及血清中抗原和免疫復(fù)合物的報(bào)告。對(duì)菌陰肺結(jié)核其敏感性29%51%，特異性達(dá)9598%。研究(y225。,第四十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。)指出0.1u結(jié)核菌素如出現(xiàn)一般陽(yáng)性反應(yīng)也應(yīng)考慮有活動(dòng)性結(jié)核。,高稀釋度PPD的診斷價(jià)值 近些年我國(guó)5版內(nèi)科學(xué)教材均提出1uPPD如出現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)應(yīng)認(rèn)為有活動(dòng)結(jié)核存在。 NTM感染也可使PPD(+)，我國(guó)NTM感染有增高趨勢(shì)，也可使PPD產(chǎn)生假陽(yáng)性。 皮質(zhì)激素與其他免疫抑制劑的使用，均可使PPD反應(yīng)減弱或呈陰性。)感染的重要手段，因受BCG廣泛接種的影響，其用于兒童結(jié)核感染價(jià)值受限。,四、結(jié)核病免疫學(xué)診斷 PPD皮試的診斷價(jià)值受多種限制 PPD皮試曾是判定結(jié)核(ji233。熒光定量PCR儀，已獲準(zhǔn)臨床檢測(cè)應(yīng)用。我國(guó)曾一度PCR檢測(cè)濫用于臨床診斷，衛(wèi)生部下文通告除研究應(yīng)用外，停止在臨床使用。,分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)核菌 80年代中期（1985年）PCR技術(shù)問(wèn)世，用于結(jié)核菌DNA擴(kuò)增檢測(cè)受到廣泛關(guān)注。③復(fù)治肺結(jié)核。 臨床應(yīng)用指征：①初治過(guò)程痰菌陰性又復(fù)陽(yáng)或菌量減少又增加者。)進(jìn)一步作菌型鑒定，區(qū)分結(jié)核分支桿菌復(fù)合群以及各型NTM。③便于(bi224。ny,痰結(jié)核菌培養(yǎng) 痰培養(yǎng)結(jié)核菌的目的與臨床使用指征： 一般性目的：①提高結(jié)核菌檢出率較涂片檢出高出10%。 11)抗酸染色用熱染較冷染陽(yáng)性率高。 9)熒光染色法陽(yáng)性率抗酸染色法約10%。 7)選膿性、粘膿性及血性痰，陽(yáng)性率水性痰 8)檢查時(shí)間(sh237。,5)不同留痰次數(shù)的陽(yáng)性率3次者2次者1次者，但4次、5次以至8次者，↑幅度小。 4)5ml標(biāo)本量，檢出率92%，不論標(biāo)本量者3486例，檢出率73%。,三、肺結(jié)核病原學(xué)的診斷技術(shù) 痰涂片檢查 1)集菌高于直接涂片陽(yáng)性率，次氯酸鈉液化痰離心沉淀并涂片鏡檢，陽(yáng)性檢出率可增加(zēngjiā)約10%； 2)晨痰陽(yáng)性率高于隨機(jī)痰（即時(shí)痰）。ng)較大者多見(jiàn)。年齡(ni225。 好發(fā)于肺門(mén)區(qū)及中下肺野；也可為原TB好發(fā)部病灶進(jìn)展，干酪灶溶解播散。,第三十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。 肺空洞及大塊干酪灶較少。 肺外結(jié)核多(合并結(jié)腦、淋巴結(jié)核等)。n)病變?yōu)槎唷?中下肺野浸潤(rùn)(j236。,艾滋病合并肺結(jié)核的X線、CT影像特點(diǎn) 類(lèi)似原發(fā)結(jié)核、血播結(jié)核或合并繼發(fā)肺感染的表現(xiàn)，年輕者多見(jiàn)。 囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。 了解肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。 診斷有困難的腫塊影、空洞、孤立(gūl236。,我國(guó)《肺結(jié)核病診斷與治療指南》歸納了CT對(duì)肺結(jié)核診斷方面的幾條重要作用： 發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變：包括氣管、支氣管內(nèi)病變。漏診、誤診均可減少。 zhe)CT機(jī)分辨率、速度和螺旋功能的改進(jìn)，能提供更多信息。,（三）CT用于肺結(jié)核的診斷 1970年CT問(wèn)世，用于肺疾和肺結(jié)核診斷始于70年代末。 病變吸收慢，一月內(nèi)變化較小。 可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。ng)空洞，干酪灶空洞多位于中心或近肺門(mén)端，蟲(chóng)蝕狀空洞多發(fā)聚集不規(guī)則。,易合并(h233。 X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)，即可呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維性和干酪性病變，也可伴有鈣化。xi224。血播型肺結(jié)核廣布全肺或雙側(cè)上中肺野。,（二）肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)有如下特征 繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。研究證明X線胸片診斷肺結(jié)核的準(zhǔn)確性約在70%左右。,二、肺結(jié)核的X線與CT影像診斷 （一）肺結(jié)核影像診斷價(jià)值的評(píng)價(jià) 通常(tōngch225。 其他肺外結(jié)核：按部位及臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎，腎結(jié)核，腸結(jié)核等。 結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸(n243。 血行播散型肺結(jié)核：包括急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。,第二十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)為： 兩次痰標(biāo)本涂片鏡檢抗酸桿菌陽(yáng)性或分離培養(yǎng)分支桿菌陽(yáng)性。o ch233。,第二十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。b232。 BALF檢出抗酸分支桿菌。,臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病 PPD（5TU)強(qiáng)陽(yáng)性；血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性 痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)呈陽(yáng)性。 抗結(jié)核治療有效。,（二）菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2002年我國(guó)肺結(jié)核診治指南： 菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)結(jié)核菌陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)(biǎoxi224。)、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)； 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕?。≒oncet?。┑龋?結(jié)核菌素試驗(yàn)兒童未種BCG者反應(yīng)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。 2.下列幾點(diǎn)應(yīng)考慮肺結(jié)核可能 發(fā)熱（常午后低熱），可伴盜汗、乏力(f225。)篩選發(fā)現(xiàn)的指征與診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）可疑肺結(jié)核的基本指征： 2002年《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》可疑肺結(jié)核指征：,第二十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。,一、肺結(jié)核病例(b236。,肺結(jié)核病的診斷(zhěndu224。ng)感染 結(jié)核病治療管理模式的研究 特殊人群（流動(dòng)人口和監(jiān)獄等）的DOTS的覆蓋 特殊地區(qū)和人群（邊遠(yuǎn)地區(qū)和流動(dòng)人口） 的DOTS方法 MDRTB病人治療,中國(guó)結(jié)核病實(shí)施(sh237。ng)劑量復(fù)合劑應(yīng)用的可行性,第二十頁(yè)，共九十一頁(yè)。njiū)優(yōu)先領(lǐng)域,A類(lèi) 社會(huì)評(píng)價(jià)與干預(yù) 病人發(fā)現(xiàn) 結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院和綜合醫(yī)院在結(jié)核病 控制中的作用 DOTS