【正文】 ，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)敘述疾病發(fā)生發(fā)展變化的過(guò)程及診療情況。力求簡(jiǎn)明扼要。（二）病史病史包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻月經(jīng)生育史、家族史等。注意年齡要寫(xiě)歲數(shù)，不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”。⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫(xiě)《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見(jiàn)為準(zhǔn)。⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。?專(zhuān)項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)要求①手術(shù)患者必須填寫(xiě)“手術(shù)同意書(shū)”②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫(xiě)表格式麻醉記錄③在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。11在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢(xún)患者委托代理人意見(jiàn)后，○決定是否告知患者本人。記錄時(shí)，應(yīng)寫(xiě)出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱(chēng)。⑧多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)格式要求書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會(huì)診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見(jiàn)。⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級(jí)別以上）所書(shū)寫(xiě)的入院記錄、首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱(chēng)。記錄內(nèi)容包括：上級(jí)醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱(chēng)、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開(kāi)等各種診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書(shū)寫(xiě)；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說(shuō)明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況；自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明。其書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)。?病程記錄書(shū)寫(xiě)要求①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每23天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄；住院1個(gè)月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。⑦醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書(shū)寫(xiě)不合格者應(yīng)重寫(xiě)。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。②對(duì)入院不足24小時(shí)的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過(guò)、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑。（十一）住院病歷原則上永久保存，門(mén)診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。（九）病案在調(diào)用、調(diào)閱期間，一律不得涂改、填寫(xiě)、換頁(yè)或丟失，否則由調(diào)用和查詢(xún)者承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；病案調(diào)用和查詢(xún)者應(yīng)對(duì)患者的病例資料保密，不得將患者的資料外泄。（八）公安局、檢察院、法院因案件審理需要調(diào)閱或復(fù)印病歷，須持單位介紹信、出示工作證或身份證，方可辦理。醫(yī)務(wù)處有權(quán)調(diào)用全院病歷，科主任有權(quán)調(diào)用本科室病歷，醫(yī)師有權(quán)調(diào)用所管轄患者病案。（五）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和泄露患者的隱私。（三）保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。建立保護(hù)病案及安全制度和應(yīng)急預(yù)案。（二）加強(qiáng)病案及信息安全管理病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。二個(gè)工作日回歸率＜95%，每下降1%，給予500元經(jīng)濟(jì)處罰。（十）院科兩級(jí)住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。（九）每份病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)分為100分，考評(píng)結(jié)果：≥95%分為優(yōu)秀病歷，≥85分為合格病歷，＜85分為不合格病歷。（六）病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。（四）患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案室達(dá)≥95%，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室100%。（二）醫(yī)務(wù)處向每一位臨床醫(yī)師發(fā)放《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，并定期組織學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》；書(shū)寫(xiě)的電子病歷符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》與《電子病歷基本書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。二、病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量的監(jiān)督和質(zhì)控以醫(yī)療核心制度為中心、病歷質(zhì)量考評(píng)為標(biāo)準(zhǔn)?！吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。同時(shí)，病歷在健康保險(xiǎn)、遺產(chǎn)繼承、傷殘鑒定、傷害索賠等民事、刑事案件的訴訟中，是一種非常重要的書(shū)證材料。一、病歷（案）管理的重要性病歷是有關(guān)病人健康情況的文獻(xiàn)資料，包括患者本人或他人對(duì)其病情的主觀描述，醫(yī)療人員對(duì)病人的客觀檢查結(jié)果、病情分析、診療過(guò)程、轉(zhuǎn)歸情況的記錄與之相關(guān)的具有法律意義的文件。，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。、負(fù)責(zé)人或當(dāng)班工作人員直接與醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室聯(lián)系，按照《條例》規(guī)定辦