【正文】 。ng),1．無指征地使用超大劑量糖皮質激素和“沖擊療法” 在皮膚疾病中沖擊治療的適應癥不多；在所有的自身免疫病中，也很少有需要使用超大劑量激素(jī s249。,糖皮質激素的不合理應用(y236。nɡ ji224。在接受大劑量激素特別是“地塞米松”治療數(shù)天以后出現(xiàn)“精神癥狀”也大多是由激素引起，不要輕易判斷為原發(fā)病的“腦部累及”。,需要認真加以鑒別的是在應用大劑量激素數(shù)周以后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽等癥狀時是“感染性發(fā)熱”還是原發(fā)病如SLE等引起？此時一定要反復(fǎnf249。nɡ ji224。ng)；為預防消化道潰瘍的發(fā)生，在給予中、大劑量糖皮質激素的同時給予H2受體拮抗劑和胃粘膜保護劑。為預防“骨質疏松”，對需較長期應用激素的患者可每月一次注射60萬u的維生素D3并每日口服“葡萄糖酸鈣”或“活力鈣”；對使用大劑量激素者可適量口服補鉀；對低蛋白血癥除補充白蛋白外還可給予“苯丙酸若龍”等蛋白質同化激素以拮抗糖皮質激素對蛋白質的分解作用(zu242。,第四十頁，共六十六頁。n)副反應和預防,糖皮質激素的常見副反應有：醫(yī)源性皮質醇增多癥、類固醇性糖尿病、骨質疏松和股骨頭無菌性壞死、肌無力（潑尼松10mg/日）、誘發(fā)精神癥狀（潑尼松≥30mg/日）、生長抑制（潑尼松0.5mg/kg則較輕）、誘發(fā)青光眼、白內障和霉菌性角膜炎等眼部并發(fā)癥以及偶可至胎兒(tāi 233。,糖皮質激素的常見(ch225。,長期(ch225。nlěng)和過勞等應激狀態(tài)時可因體內皮質激素分泌不足而發(fā)生皮質功能衰竭。,3．應激危象 長時期、連續(xù)服用糖皮質激素后下丘腦一垂體－腎上腺皮質軸（HPA軸）功能被抑制，停用后該軸功能需分期恢復，需要9～12個月或更長時間完成，其中ACTH水平先達到正常。,長期(ch225。患者對激素產生依賴性，對停用有感恐懼。,2．虛弱征群 長時期、連續(xù)服用糖皮質激素而停用后出現(xiàn)乏力、納差、情緒消沉甚至發(fā)熱、嘔吐、關節(jié)肌肉(jīr242。防止或減輕(jiǎnqīng)“反跳現(xiàn)象”的方法是采用“下臺階”的方法逐漸撤減激素；對激素有依賴的慢性疾病如濕疹、銀屑病等應避免系統(tǒng)應用激素，或盡可能地小劑量。ngy242。,第三十六頁，共六十六頁。)制劑， 也不要頻繁更換制劑。i y242。 sǔn)皮膚、病變皮膚的吸收會增加,第三十五頁，共六十六頁。,第三十四頁，共六十六頁。nɡ)GS制劑,評估外用激素療效的方法(fāngfǎ)很多，主要是測定其抗炎能力的強弱。)效力分級（血管收縮試驗）,外用(w224。,外用腎上腺糖皮質激素類藥物(y224。關于“沖擊療法”有兩點爭議，一是將250mg或250mg的潑尼松就命名為“沖擊”是否合適，因在數(shù)天就減量或停止；二是關于此劑量的“非基因組效應”如何起作用。ngm224。,5．沖擊療法 (pulse therapy) 潑尼松250mg/日。糖皮質激素受體的飽和度隨糖皮質激素劑量的增加而增加，當達到100mg時幾乎(jīhū)全部受體都被結合，糖皮質激素的基因組效應達到最大值；由于副反應嚴重，不能長期使用。,第三十一頁，共六十六頁。占據(jù)糖皮質激素受體的50%以上，小于100%；大部分自身(z236。占據(jù)糖皮質激素受體的50%以下；幾乎無副作用（如骨質疏松）；用于維持治療或替代療法。ng)的劃分,根據(jù)糖皮質激素的“基因組效應”，臨床上可將糖皮質激素劃分為“小劑量”、“中劑量”、“大劑量”、“超大劑量”和“沖擊療法”。,糖皮質激素劑量(j236。ng)潰瘍（新）吻合術； 青白骨松人（妊娠）憂郁（重度）。 CHF(早期)精神??； 急性(j237。 骨骼(gǔg233。nɡ)起皰系真菌過敏 ） 相對禁忌：,心血管疾?。焊哐獕骸HF。,糖皮質激素的適應癥,第二十九頁，共六十六頁。,糖皮質激素的適應癥,第二十七頁，共六十六頁。因此，各種應激狀態(tài)均應加大糖皮質激素用量，己停用激素者可再用。 應激危象 長時期、連續(xù)服用糖皮質激素后下丘腦一垂體－腎上腺皮質軸（HPA軸）功能被抑制，停用后該軸功能需分期恢復，需要9～12個月或更長時間完成，其中ACTH水平先達到正常。此時須鑒別確實是“疾病復發(fā)”還是“虛弱征候群”。,糖皮質激素的不良反應,虛弱征候群 長時期、連續(xù)服用糖皮質激素而停用后出現(xiàn)乏力、納差、情緒消沉甚至發(fā)熱、嘔吐、關節(jié)肌肉酸痛等。,糖皮質激素的不良反應,少見(shǎo ji224。因此，長期使用激素者，一旦出現(xiàn)右上腹痛、黃疸及黑便，應警惕膽道出血的可能。 精神異常 激素可增強多巴胺β羥化酶及苯乙醇N甲基轉換酶的活性，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成，去甲腎上腺素能抑制色氨酸羥化酶活性，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)血清素濃度，擾亂兩者遞質的平衡，出現(xiàn)情緒及行為異常。因此，長期使用激素(jī s249。ufā)的疾病,肺動脈栓塞 激素(jī s249。,第二十三頁，共六十六頁。n)對稱性肌張力低下，主要是下肢近端肌肉的嚴重受侵，難以蹲位站起是其特征。 急性胰腺炎 激素能增加胰腺分泌和胰液粘稠度，導致微細胰管阻塞，胰腺泡擴大及胰酶溢出，同時激素可導致高脂血癥及全身感染等因素而引起急性胰腺炎。,使用(shǐy242。 ⑵反跳現(xiàn)象 因病人對激素產生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復發(fā)或惡化。停藥后數(shù)月才能恢復。,糖皮質激素的不良反應,停藥反應 ⑴腎上腺皮質萎縮和機能不全 長時間大劑量糖皮質激素的應用，對下丘腦垂體(chu237。,from ‘Pharmacology’ Rang et al,滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、高血糖、糖尿、骨質疏松(shū sōnɡ)、肌肉萎縮等。,⑹中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應 驚厥、癲癇、精神失常,⑷心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 高血壓和動脈粥樣硬化。ng)亢進綜合癥,⑵誘發(fā)(y242。li224。)的冷膿腫、皮下萎縮、藥物結晶沉淀、紫癜,適于瘢痕疙瘩，囊腫性痤瘡、結節(jié)癢疹、陰囊疥瘡結節(jié) 禁用于局部微生物感染以及對GS過敏者 用法：將得寶松與0.25~1%利多卡因按比例局部注射（3.75mg,約半支） 不良反應：局部皮膚萎縮、出血、感染潰瘍形成,第十九頁，共六十六頁。ng)正常； 肌注、Iv 或ivdrip：作用快，不良反應少，縮短GS在人體停留時間，適于病重或不宜口服者； 局封：,適于惡心、嘔吐者 藥物吸收因人而異，很難把握體內劑量 對HPA抑制比口服大 可誘發(fā)局部(jngy242。ng)天皰瘡、皮肌炎、腦型LE 方法：靜滴甲潑尼龍1g or 500mg/d,t=2h,連續(xù)35天或逐漸減量；35天后恢復至沖擊前用量 并發(fā)癥：1.猝死（排鉀過多引起） 補鉀 5%葡萄糖液500ml+甲潑尼龍1g+10%kcl10ml 2.一過性高血壓,高血糖，急性胰腺炎，過敏休 克等,第十八頁，共六十六頁。 用于治療每日大量使用GS人不能控制疾病者，如尋常(xngy242。,隔日療法轉換條件： 疾病已經(jīng)控制 GS已減至不高于20~30mg/d 僅用早晨的劑量進行轉換，用中效激素強的松容易成功,第十七頁，共六十六頁。oxi224。ng),這是由于激素的內源性分泌具有生物學節(jié)律性，上午8：00左右血中皮質類固醇濃度最高，此時HPA軸對循環(huán)內激素的敏感性最低，對自身ACTH的分泌影響最小。,糖皮質激素的應用(y236。并刺激自身內源性可的松的產生，同時減