【正文】 （3）創(chuàng)面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉(zhuǎn)歸情況；仍需追訪者，則移交護士長追訪。隨訪時應做到：（1）指導創(chuàng)面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。（七）壓瘡追訪制度（一）醫(yī)院壓瘡管理小組接到《壓瘡風險評估／高危預警/壓瘡發(fā)生上報表》后，在一個工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進行評估，評估內(nèi)容包括：（1）對帶入壓瘡患者，評估患者的皮損程度與預報記錄的符合程度；對被視為難免壓瘡預報者，應評估其皮膚的完整性；（2）評估壓瘡預防、處理措施的可行性及落實情況；（3）評估壓瘡預防、處理措施的記錄情況；（4）壓瘡的記錄情況。及時在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知護士長；對已發(fā)生壓瘡的患者需同時通知壓瘡管理小組組長我院為韓俊霞護士長。做好皮膚情況交接班（1）記錄頻率Ⅰ級護理和危重患者皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，II、Ⅲ級患者皮膚情況則每周至少記錄1次，Ⅰ、II、Ⅲ級患者如有換藥，及時記錄。（4）正確處理創(chuàng)面。詳細記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入患者需陪送護士確認簽字）及創(chuàng)面處理方法。當發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡或具有高危風險時，應在患者入院、轉(zhuǎn)入或發(fā)生壓瘡24小時內(nèi)填寫《壓瘡風險評估／高危預警/壓瘡發(fā)生上報表》，由護士長評估簽名后及時上報護理部。院內(nèi)發(fā)生的壓瘡。院外帶入壓瘡。對于高危壓瘡的患者，按要求應實施壓瘡上報、登記、追訪等工作。健康教育。改善機體營養(yǎng)狀況。促進皮膚血液循環(huán)。保持患者皮膚清潔、避免局部刺激。建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空 隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30176。當患者病情發(fā)生變化時隨時評估。急性病或危重癥患者應在入院時進行評估，此后每48h評估1次或當患者病情發(fā)生變化時隨時評估。傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。Ⅲ期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。危險因素易發(fā)生壓瘡的危險因素包括：①活動受限；②體溫升高；③意識狀態(tài)改變或感覺障礙；④應用矯形器械；⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧（二）壓瘡分期可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整Ⅰ期：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。壓瘡評估制度（一）壓瘡風險評估內(nèi)容好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。六、科室負責人到場后，應問清事件發(fā)生的具體情況，對此作出相應的應急處理，同時向上級主管部門匯報。四、準確、及時書寫護理記錄，認真交班。⑷、對于頭部受傷，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應立即將患者輕抬至病床，嚴密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，通知醫(yī)生，迅速采取相應的急救措施。創(chuàng)面較大，傷口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風針。跌倒、墜床等意外事件的處置預案一、值班醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)患者不慎跌倒、墜床等意外事件發(fā)生時應立即通知科室負責人，如患者病情允許，同時將其移至搶救室，聯(lián)系家屬；二、對患者受傷情況，當班護士和醫(yī)生應做初步判斷，測量BP、P、HR、意識及判斷有無皮膚擦傷、骨折等；⑴、受傷程度較輕者，協(xié)助患者臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進一步的檢查和治療。對服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強觀察。夜間應開啟地燈，保持病室、走廊和地面清潔、干燥、平整、完好、通道內(nèi)不隨便堆放物品，以免影響人、車通行，工勤人員拖地后應放置“小心地滑”的警示牌。做好安全宣教工作，對長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（一周內(nèi)），以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護士應告知其