【正文】 僅對劇痛刺激稍有防御性反應(yīng)，各種生理反射存在，生命體征平穩(wěn)?；杷瘯r(shí)覺醒水平、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)均減至最低限度。)后又很快入睡。xǐng)障礙,嗜睡：主要表現(xiàn)為病理性睡眠過多過深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除(q249。xǐng)障礙 意識(shí)內(nèi)容障礙,第四十一頁，共六十六頁。,一.概念：昏迷(hūnm237。余神經(jīng)系統(tǒng)體征無法查及,該患者(hu224。,Case2,男性，23歲，主因“四肢抽搐伴意識(shí)不清30余分鐘前來急診”。,Case1,患者，女性，19歲，主因“意識(shí)不清伴抽搐6h”來診 患者于2008年8月10日上午(sh224。,昏迷(hūnm237。)降溫處理,體溫〉41℃ 高熱伴驚厥(jīngju233。li225。,第三十六頁，共六十六頁。C ,咽部充血，聽診(tīngzhěn)雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。)拓展,患者,女性,23歲,主因發(fā)熱、咽痛2天,自覺呼吸不暢、全身不適2小時(shí)于2010年11月27日上午10時(shí)來診。,病例(b236。,抗生素、激素(jī s249。,抗生素相關(guān)(xiāngguān)藥熱的處理(二),停用抗生素的前提： ?有足夠的證據(jù)表明感染已經(jīng)得到有效控制 ?不能用其他原因來解釋當(dāng)前的發(fā)熱 更換抗生素應(yīng)注意的事項(xiàng)： ?更換導(dǎo)致藥熱可能性較小的抗生素 ?換用不同類型的抗生素 ?簡化(jiǎnhu224。n)現(xiàn)象,如果患者體溫升高程度與感染程度不吻合時(shí),一定要注意此現(xiàn)象的存在 由于一些不同類型抗菌藥物的分子結(jié)構(gòu)具有相同或相似的基團(tuán),故臨床上類似于交叉過敏的“抗菌藥物交叉致熱”現(xiàn)象頗為多見。,抗生素相關(guān)(xiāngguān)藥熱的處理(一),對于感染已控制的單純性抗生素相關(guān)藥熱,應(yīng)停用所有抗菌素,無須特殊處理 患者常在停用抗菌素后3天內(nèi)體溫完全恢復(fù)正常 要重視未控制的感染與藥熱共存(g242。x236。ow249。itǐ)物質(zhì)（白蛋白/變性DNA/細(xì)菌代謝產(chǎn)物）,載體半抗原,機(jī)體免疫系統(tǒng)起動(dòng)免疫應(yīng)答,抗菌素（有機(jī)物質(zhì)/半抗原）,第三十一頁，共六十六頁。該患者應(yīng)用抗生素1個(gè)多月而體溫不能恢復(fù)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)反思診斷是否正確 許多臨床醫(yī)生常忽視一些具有明顯地區(qū)分布特征的傳染病，缺乏診治經(jīng)驗(yàn)或受慣性思維所累而不重視細(xì)節(jié),第三十頁，共六十六頁。nyīn)分析,該病例早期為誤診誤治 誤診的直接原因是病史詢問不仔細(xì)、不認(rèn)真 過分解讀肥達(dá)試驗(yàn)。服藥后2天，患者體溫開始下降，第4天恢復(fù)正常,第二十九頁，共六十六頁。診斷明確 確診后，給予標(biāo)準(zhǔn)抗惡性瘧疾治療：即氯喹首日0.6g,隨后兩日各0.45g。 pi224。zhěn)與治療經(jīng)過,患者住院后,經(jīng)追問病史,其發(fā)熱前曾在老撾勞務(wù)輸出一年。體溫一度下降，后又上升，進(jìn)一步抗生素治療1月無效,9,第二十八頁，共六十六頁。ngch225。肥達(dá)試驗(yàn)陽性，丙氨基轉(zhuǎn)移酶略高。ngch225?；颊甙l(fā)熱時(shí)偶有寒戰(zhàn)，無大汗，自我感覺尚可。C 39 176。,Case 3,患者,男性,35歲,福建人。因會(huì)診意見不一致，科室采取“穩(wěn)妥”治療方案，更換抗生素，但體溫不降反升，遂重新考慮抗生素相關(guān)藥熱診斷(zhěndu224。)至今 患者盡管持續(xù)高熱，但目前精神狀態(tài)較好 患者接受碳青霉烯類抗生素后體溫陡升，提示目前發(fā)熱與藥物有關(guān)聯(lián),9,第二十六頁，共六十六頁。,會(huì)診(hu236。C,9,第二十四頁，共六十六頁。給予亞胺培南/西司他丁治療后的當(dāng)天，體溫升至39.5 176。C。但在抗生素應(yīng)用第五天后，即術(shù)后第九天患者體溫升高至39 176。C,最高不超過38 176。術(shù)后第四天患者體溫開始升高，達(dá)38.3176。術(shù)后留置引流(yǐnlingyīn)診斷中的地位,引起FUO的病因多為消耗性疾病,發(fā)熱本身亦可提高機(jī)體基礎(chǔ)代謝率,長期發(fā)熱將使患者呈嚴(yán)重消耗狀態(tài) FUO患者常存在納差及胃腸道功能紊亂 有文獻(xiàn)報(bào)到FUO患者常在持續(xù)性高熱(710天)時(shí)出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥 在積極尋找病因的同時(shí),應(yīng)盡早給予(jǐyǔ)支持治療,第二十三頁，共六十六頁。)復(fù)雜和疑難的FUO病例,應(yīng)選擇具有豐富內(nèi)科學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師參加會(huì)診 病理及影像診斷專家參加會(huì)診能提高診斷率 15%20%FUO病例的病因是由兩種或以上疾病組成,第二十二頁，共六十六頁。n),FUO病因診斷多為排除性診斷 經(jīng)驗(yàn)在FUO病因診斷過程中至關(guān)重要 對于(du236。)為主要或首發(fā)癥狀，應(yīng)引起重視 腫瘤，20%30% 風(fēng)濕病，10%20% 不能確診， 5%15% 偽熱 抗生素相關(guān)藥物熱,第二十一頁，共六十六頁。謬誤：“發(fā)熱待查”，“發(fā)熱”還需“待查”？,第二十頁，共六十六頁。C、超過3周未確診及住院1周后仍未明確病因 2008,17版對FUO的定義補(bǔ)充如下:即于門診就診3次以上、或住院3天 、或經(jīng)1周詳細(xì)和侵入(qīnr249。ngy236。ngy236。)診斷的困惑,第十九頁，共六十六頁。)不求醫(yī) 診所打點(diǎn)滴 ● 亂用退燒藥 （抗生素） 貽誤原發(fā)病,第十八頁，共六十六頁。,發(fā)熱(fā r232。)：急性金黃色葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎（IE）。)化驗(yàn)（抗核抗體ANA，抗雙鏈DNA抗體，抗心磷脂抗體ACL，狼倉抗凝物等） 皮膚活檢,該患者四次血培養(yǎng)結(jié)果均提示(t237。zhěn)、胸痛,該患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影（CAG） 心臟B超,胸部X線片 血細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)（應(yīng)多次做） 免疫系列(x236。nzhě)為何種熱型?,e1,第十六頁，共六十六頁。術(shù)后8.5h,患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,體溫39.5℃,即刻抽取血培養(yǎng),并給予頭孢呋辛抗感染治療。有長期吸煙史。來診前,患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱,持續(xù)4天,體溫3940℃,并伴有四肢紫紅色斑、 丘