【正文】 Ｘ10的次方／L?！景咐担丁炕颊咔兀兀?，男，２８歲，農(nóng)民。、可以使病人有一線生機(jī)，從倫理上是最佳選擇,其理由：（１）醫(yī)生不怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)了醫(yī)生的高度責(zé)任感。請(qǐng)從倫理的角度分析，哪種選擇是最佳的，為什么？ [倫理分析] ，對(duì)患者應(yīng)積極治療，但多數(shù)專家認(rèn)為救治無望,本人在極度痛苦、神智清楚狀態(tài)下要求安樂死，家屬也表示同意，為尊重病人的選擇權(quán)，減少痛苦實(shí)施主動(dòng)安樂死是適宜的，也是符合人道主義精神的，但目前缺乏法律的保護(hù)，難以實(shí)施。此時(shí)醫(yī)務(wù)人員有以下選擇: 。３．患者本人神智清楚，因呼吸困難極度痛苦，強(qiáng)烈要求實(shí)施安樂死、并寫下了遺囑。本次癌復(fù)發(fā)的特點(diǎn)：１．以呼吸困難為主要癥狀，住院１０天后即出現(xiàn)嚴(yán)重的上呼吸道梗阻情況。３年前患甲狀腺癌行根治術(shù)，一年后局部復(fù)發(fā)再次手術(shù)。３．如果醫(yī)生決定為其手術(shù)，那么術(shù)前一定要有書面協(xié)議，患者和家屬對(duì)其后果自負(fù)?！保涸谶@種情況下，醫(yī)生未能滿足病人的要求道德否？[倫理分析]１．患者年輕未婚、剛過法定年齡，行輸精管結(jié)扎術(shù)確實(shí)需慎重考慮，因此醫(yī)生拒絕為患者手術(shù)有一定的合理性，但應(yīng)建議患者去看心理醫(yī)生?！景咐担础炕颊哧悾兀?，男，１９歲，大學(xué)二年級(jí)學(xué)生，他到醫(yī)院泌尿科就診，請(qǐng) 18 求為他行輸精管結(jié)扎術(shù)，并說這是經(jīng)仔細(xì)考慮后決定的，而且還在當(dāng)?shù)氐木訋炝粝铝司?，因此愿意承?dān)以后萬一后悔想改變初衷的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生勸說患者讓其愛人到醫(yī)院檢查是負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，但沒有必要親自告訴其愛人，可讓患者告訴其愛人到醫(yī)院檢查?；颊唏R上懇請(qǐng)醫(yī)生不要將他的病上報(bào)和告訴他的愛人，醫(yī)生應(yīng)該如何決策。醫(yī)生告知患者得了淋病，并給他開了壯觀霉素注射治療。因尿道口有濃液滲出到某醫(yī)院皮科門診。即使確診也應(yīng)該尊重患者的隱私權(quán)。[倫理分析]１．某民間體檢隊(duì)盜用某醫(yī)院之名進(jìn)行健康查體，既是不道德行為，也是違法行為。５名患者到合同醫(yī)院復(fù)查雖均為陰性，但其中３位丈夫?qū)ζ鋹廴水a(chǎn)生了懷疑，并引起了難以調(diào)節(jié)的家庭糾紛?！景咐担病磕趁耖g體檢隊(duì)打著某醫(yī)院之名到某工廠對(duì)女工進(jìn)行健康查體，經(jīng)涂片檢出淋病雙球菌陽性者５名。而根據(jù)醫(yī)際關(guān)系的道德要求，手術(shù)醫(yī)師之間不僅要團(tuán)結(jié)協(xié)作，而且還要相互監(jiān)督，以保證手術(shù)的成功。「?jìng)惱矸治觥股鲜霭咐邪l(fā)生手術(shù)合并癥的原因：一是術(shù)者貪求快，二是助手發(fā)現(xiàn)可疑未及時(shí)提醒造成的。術(shù)者說受術(shù)者是本院醫(yī)生，想盡快手術(shù)，沒想到越是熟人越出問題。于是，在泌尿科醫(yī)生的協(xié)助下重新開腹證實(shí)，并接通輸尿管。術(shù)中，術(shù)者在準(zhǔn)備斷右側(cè)子宮動(dòng)脈時(shí)，助手心里一驚，但不久又冷靜下來，手術(shù)一個(gè)半小時(shí)結(jié)束。因子宮體腺癌住某醫(yī)院準(zhǔn)備做子宮廣泛切除手術(shù)。同時(shí)，她把醫(yī)護(hù)之間理解成主從型關(guān)系，而不是互補(bǔ)、協(xié)作和監(jiān)督關(guān)系，這也是造成她發(fā)生護(hù)理事故的思想根源。請(qǐng)間：患兒死于高血鎂的呼吸麻痹是如何造成的，護(hù)士違背了哪些護(hù)患關(guān)系道德規(guī)范，她又是如何理解醫(yī)護(hù)關(guān)系的？[倫理分析］該案例中醫(yī)生粗枝大葉開錯(cuò)了處方，而治療護(hù)士又錯(cuò)誤地絕對(duì)執(zhí)行，這是患兒死于高血鎂所致的呼吸麻痹的直接原因。”又想：“反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的職責(zé)。急診醫(yī)生準(zhǔn)備用20％硫酸鎂２０ｍｌ導(dǎo)瀉，但將口服誤寫成靜脈注射?！景咐?０】患兒王某，男，３歲。３．病理科對(duì)婦產(chǎn)科的指責(zé)實(shí)質(zhì)上是推倭責(zé)任，缺乏科室問相互協(xié)作和相互尊重的態(tài)度。從復(fù)查結(jié)果來分析，病理科醫(yī)生不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)是主要原因。②在病理科兩次活檢標(biāo)本病理報(bào)告為慢性炎癥、輕度非典型增生的情況下，婦產(chǎn)科行子宮全切是錯(cuò)誤的，使病人失去了根治的機(jī)會(huì)。同時(shí)，上級(jí)衛(wèi)生行政部門要求病理科漏診率小于1％，本院病理科漏診率遠(yuǎn)低于此指標(biāo)。為此，縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室討論。術(shù)后９個(gè)月，患者發(fā)現(xiàn)右下腹有腫物并迅速長(zhǎng)大，再到醫(yī)院檢查，經(jīng)穿刺取活體病理診斷為高分化腺癌。因３個(gè)月來陰道間斷出血，到某縣醫(yī)院婦產(chǎn)科門診。４．當(dāng)患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭后，盡管其醫(yī)療費(fèi)用不存在問題，但醫(yī)生及家屬?zèng)Q定放棄治療的行為是恰當(dāng)?shù)?，既?jié)約了衛(wèi)生資源，又減少了病人死亡前的痛苦，體現(xiàn)了重視生命質(zhì)量和價(jià)值的思想，也是符合醫(yī)學(xué)人道主義的。２．術(shù)中主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)部分小腸顏色稍暗，疑有腸缺血之可能，當(dāng)向主任醫(yī)師B提出自己的見解后被否定，未能堅(jiān)持自己的意見或再請(qǐng)其他醫(yī)生會(huì)診即關(guān)腹，說明醫(yī)師Ａ和B均缺乏審慎態(tài)度。請(qǐng)對(duì)醫(yī)生及家屬的行為進(jìn)行倫理分析。雖經(jīng)徹底沖洗，腹腔感染始終不能控制，、呼吸功能衰竭，２０余日呼吸機(jī)不能撤離，血壓需靠高濃度升壓藥維持。主管醫(yī)師Ａ考慮是否有腸壞死存在，但終因?qū)︶t(yī)師B的信任而否定了自己的疑慮。術(shù)后，次日病人開始發(fā)燒，體溫３８一４０Ｃ，持續(xù)６天。術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師Ａ認(rèn)為病人年齡大，手術(shù)有一定難度，為此院方?jīng)Q定請(qǐng)某上級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師B協(xié)助手術(shù)?！景咐矗浮炕颊哐嗄?，男，７５歲，退休干部。，不顧及病人的心理承受能力，對(duì)兩周前病人未接受住院的建議不滿。[倫理分析]１．當(dāng)病人癥狀加重來診時(shí)，接診的B醫(yī)生根據(jù)當(dāng)時(shí)的病情決定收住院既符合醫(yī)療原則，也履行了自己的責(zé)任。上星期B醫(yī)生手術(shù)的那位病人，就出現(xiàn)了問題??”病人聽了Ａ醫(yī)生的這番話非常緊張，對(duì)兩周前自己未聽Ａ醫(yī)生住院的意見后悔莫及，也對(duì)B醫(yī)生的醫(yī)術(shù)產(chǎn)生了懷疑。查房時(shí)Ａ醫(yī)生在病人面前對(duì)下級(jí)醫(yī)生講：“膽囊炎病人應(yīng)擇期手術(shù)，該患者兩周前來診時(shí)恰是手術(shù)的最好時(shí)機(jī)，但本人不同意住院。兩周后，患者癥狀加重再來門診，經(jīng)B醫(yī)生收住院。因右上腹疼痛兩年余而到某縣醫(yī)院外科就診。本案例中有關(guān)科的醫(yī)務(wù)人員沒有一切從病人的利益出發(fā)，而是強(qiáng)調(diào)病人的特殊性，互相推倭，這不符合醫(yī)際關(guān)系中相互協(xié)作的醫(yī)德規(guī)范，也違反了有利的醫(yī)德原則。、請(qǐng)問：此案例存在什么問題，并進(jìn)行倫理分析。有較重的糖尿病，左足跟部潰瘍植皮也難以成活，仍建議由外科換藥治療。經(jīng)請(qǐng)外科會(huì)診后認(rèn)為患者糖尿病較重，下肢潰瘍治療困難，加之左股骨頸陳舊骨折活動(dòng)不便，對(duì)其潰瘍愈合也不利，特別是左足跟部潰瘍較深較大，應(yīng)請(qǐng)燒傷科治療。因肺部感染住某醫(yī)院內(nèi)科，既往有糖尿病需用胰島素治療，并有多發(fā)性下肢潰瘍及陳舊性左股骨頸骨折。在事實(shí)真相弄清楚以后再告知家屬真相和批評(píng)護(hù)士，有利于良好醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)護(hù)關(guān)系的建立。２．醫(yī)生當(dāng)著家屬的面批評(píng)護(hù)士的方式是不恰當(dāng)?shù)模驗(yàn)樵谑聦?shí)經(jīng)過及產(chǎn)生的后果不完全清楚的情況下，告知病人及家屬會(huì)使他們產(chǎn)生誤解，也會(huì)對(duì)病人造成不良的心理刺激。那么，究竟是否應(yīng)該告知家屬真相呢？如果告知，何時(shí)為宜？請(qǐng)從倫理上進(jìn)行分析。經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診一致認(rèn)為，從硬膜外管注入多巴胺，對(duì)患者不會(huì)產(chǎn)生任何不良反應(yīng)，但藥典中尚無多巴胺經(jīng)硬膜外管注入的使用說明。醫(yī)生欲減少多巴胺濃度時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)多巴胺是從硬膜外管輸入的，此時(shí)多巴胺已進(jìn)入８０ｍｌ（６４ｍg）?！景咐矗怠炕颊咧苣?，男：７６歲，工人。醫(yī)生尊重患者的權(quán)利，為其保密。[倫理分析]該案例屬于誤診手術(shù)，其主要原因是患者隱瞞病史，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任?；颊吣赣H認(rèn)為并非闌尾炎而進(jìn)行手術(shù)，這是誤診誤治，要求醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任?；颊邞┣筢t(yī)生為其宮外孕保密。術(shù)中見闌尾正常，右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血，及時(shí)切除右側(cè)輸卵管并結(jié)扎止血。了解手術(shù)治療的全過程，包括術(shù)中的事故及其處置，因此醫(yī)生負(fù)有道德責(zé)任。２．當(dāng)患者家屬在偶然機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)脾被切除，醫(yī)生解釋“為了避免患者心理負(fù)擔(dān)：“這種理由是不充分的。請(qǐng)你對(duì)此進(jìn)行倫理分析，并說明醫(yī)生有否責(zé)任。在出院前一天，家屬偶然機(jī)會(huì)在病歷上發(fā)現(xiàn)脾被切除而詢問醫(yī)生，醫(yī)生解釋說：“為了避免患者心理負(fù)擔(dān)，沒有告訴患者及家屬。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)增生之腎上腺比正常大３倍，與腎、脾、胰尾粘連，在牽拉游離腎上腺時(shí)誤傷脾臟而致破裂出血，因難以控制而行脾切除，并將左腎上腺全切。術(shù)前醫(yī)生向患者家屬交代：“擬施腎上腺次全切除，手術(shù)有一定危險(xiǎn)，甚至可能危及生命。如果不告訴病人及家屬真相，患者一旦察覺反而思想負(fù)擔(dān)更重，而且也是對(duì)其權(quán)利的侵害。請(qǐng)問：從倫理學(xué)角度分析，你應(yīng)當(dāng)怎么去做，理由是什么？「?jìng)惱矸治觯荩保樽韼熡捎诩夹g(shù)不熟練給患者造成不必要的損害和痛苦，對(duì)于這一術(shù)中事故，麻醉師負(fù)有一定的道德責(zé)任。經(jīng)迅速搶救脫離危險(xiǎn)。診斷為左側(cè)甲狀腺瘤，擬行腺瘤摘除術(shù)。２．考慮到醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院中的角色和病人治療的需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以便于治療，最好是盡力勸說病人自己告訴主管醫(yī)生，因此第三種選擇是最佳的。然而，當(dāng)保守病人秘密的原則和病人治療的需要之間存在沖突時(shí)，如果醫(yī)學(xué)生糾纏所謂的絕對(duì)保密，置病人治療的需要于不顧，那么保守秘密就失去了它的意義所在。請(qǐng)問：你遇到這種情況怎么辦？理由是什么？[倫理分析]，任何選擇都有它的理由。一位正在婦科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生和她關(guān)系融洽，在一次聊天時(shí)談及病情，病人說:“你能為我絕對(duì)保密嗎？”在醫(yī)學(xué)生保證為她保密的前提下她說懷孕了，自己服了流產(chǎn)藥物后造成出血不止。特別是女醫(yī)生不顧及病人的痛苦，而斤斤計(jì)較病人發(fā)出的臭味，等于給病人心理上雪上加霜，也會(huì)使病人產(chǎn)生自卑感，這是缺乏同情心的表現(xiàn)。請(qǐng)對(duì)該案例中醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行倫理分析。然后，男實(shí)習(xí)醫(yī)生邊將處方交給病人邊說：“你患了萎縮性鼻炎，一定要堅(jiān)持治療。女實(shí)習(xí)醫(yī)主又說：“夏天戴著大口罩多熱呀，況且我們聽不清你說什么，這樣對(duì)診療不利?。　边@時(shí)，病人才 10 羞愧地解釋說：“我也不愿意戴口罩，可是衛(wèi)生院說我得了臭鼻癥，女實(shí)習(xí)醫(yī)生又寬慰病人說：沒有關(guān)系。接守她的是兩位實(shí)習(xí)醫(yī)生，因患者有口音，加之戴著大口罩，實(shí)習(xí)醫(yī)生難以明白病史，于是其中的男實(shí)習(xí)醫(yī)生說：“大嫂，請(qǐng)你摘下口罩。接診的男醫(yī)生檢查后說：“你患的是臭鼻癥，我們衛(wèi)生院治不了，還是到大醫(yī)院診治吧！”同室的女醫(yī)生邊在鼻子前扇著邊說：“你鼻子發(fā)出的臭味真難聞?！景咐矗啊炕颊呲w某，女，３４歲，農(nóng)民。二是專家雖讓嬰兒化驗(yàn)，但化驗(yàn)結(jié)果未看就開好了處方，并且這個(gè)處方是在診斷未明的情況試著開的，這不能不引起嬰兒父母對(duì)專家責(zé)任感的懷疑。從倫理上分析：一是專家不尊重病人平等就醫(yī)的權(quán)利，生人與熟人不一樣。試問：嬰兒的父母為什么又抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院？請(qǐng)進(jìn)行倫理分析。待嬰兒的爸爸取回化驗(yàn)結(jié)果交給專家后，專家沒有看化驗(yàn)單就將開好的處方交給嬰兒的爸爸，并說：“嬰兒是發(fā)燒待查，先吃些藥試試?！奔议L(zhǎng)說：“謝謝！有事需要我?guī)兔ΡM管打電話啊！”說完，帶著孩子離去。【案例３９】一對(duì)夫婦抱著低燒兩周的嬰兒前往某醫(yī)院兒科就診，因怕醫(yī)生敷衍了事特意掛了一個(gè)副主任醫(yī)生的專家號(hào)。但是，醫(yī)生也應(yīng)該維護(hù)其法律的尊嚴(yán)，啟發(fā)患者維護(hù)自己的權(quán)益，向壞人壞事進(jìn)行斗爭(zhēng)，鼓勵(lì)她告發(fā)強(qiáng)奸者。住院后，醫(yī)生再次追問她如何被強(qiáng)奸、是否上告，她開始不語，后經(jīng)醫(yī)生啟發(fā)才說出是女主人的已婚兒子強(qiáng)奸了她，因女主人待她不薄才未上告，最后還讓醫(yī)生替她保密?！景咐常浮炕颊卟蹋?，女，２０歲，保姆，未婚懷孕３個(gè)月需要住院人流。但是待病人化療結(jié)束而要出院時(shí)，還是告知雙方其性別的真相為宜，這樣符合誠(chéng)實(shí)的原則。「?jìng)惱矸治觥够颊呤菒盒阅[瘤，手術(shù)后需要繼續(xù)化療，對(duì)病人和家屬都會(huì)帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，如果此時(shí)告知雙方性別的真相，等于雪上加霜，也不利于配合化療，甚至?xí)l(fā)生意外。故而，術(shù)后需要繼續(xù)化療。此時(shí)，醫(yī)生只告知患者和家屬需要住院開腹探查腫物的性質(zhì)）患者和家屬同意住院。體格檢查：患者面色發(fā)褐，有小的喉結(jié)，乳房平坦，男性陰毛，陰帶肥大，陰唇發(fā)育欠佳，陰道為５ｃｍ深的盲囊，未及子宮，盆腔可及一個(gè)直徑６ｃｍ中等硬度的腫物，染色體檢查為４６ＸＹ。【實(shí)例３７】患者錢，女，３８歲，農(nóng)民。盡管男性假兩性畸形的病人的社會(huì)性別是女性，以及病人選擇了維持原 8 來性別的手術(shù)，但與其他女病人收住在一個(gè)病室也是不恰當(dāng)?shù)?，其他病人的抗議是可以理解的。實(shí)習(xí)醫(yī)生不了解病人的心理，為滿足好奇心，當(dāng)著其他病人暴露病人隱私，等于雪上加霜，其行為是不當(dāng)?shù)?。同病室的其他病人愕然，并以同男病人住一病室而向醫(yī)生提出了抗議。當(dāng)在別的病房實(shí)習(xí)的幾個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生聽說后，帶著好奇的心情去看望病人，他們找到該人的病室，其中一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生當(dāng)著病室其他病人的面直接了當(dāng)征求患者的意見：“聽說你是男性假兩性畸形病人，讓我們檢查一下好嗎？”病人不語，面色通紅，而且馬上痛哭起來。因不來月經(jīng)到某教學(xué)醫(yī)院診治?？梢?，醫(yī)生光有良好的動(dòng)機(jī)不行，必須堅(jiān)持動(dòng)機(jī)與效果的統(tǒng)一?！?jìng)惱矸治觥乖摪咐嗅t(yī)患發(fā)生糾紛是因?yàn)獒t(yī)生沒有保守患者的隱私、秘密，而將其暴露給患者的愛人造成的。為此，患者不能諒解醫(yī)生的行為，從而發(fā)生了醫(yī)患糾紛。醫(yī)生將實(shí)情告知患者的愛人，、并希望她能合作而原諒丈夫的行為、這樣患者的陽痿可以慢慢痊愈。因其愛人不知何故，于是催促并陪伴患者來醫(yī)院進(jìn)行治療。因陽痿到某醫(yī)院泌尿科就診。綜上所述，此案例為一般差錯(cuò)，醫(yī)生既有差錯(cuò)就應(yīng)向病人談清楚，否則是對(duì)病人知情權(quán)的不尊重，而且還應(yīng)向患者誠(chéng)心誠(chéng)意的賠禮道歉?！闭?qǐng)對(duì)上述醫(yī)生的電話內(nèi)容進(jìn)行倫理分析。手術(shù)醫(yī)生得知后，當(dāng)即打電話向病人賠禮道歉，電話內(nèi)容為：“我對(duì)你并沒有什么印象，也記不清楚是哪位病人了。術(shù)后６個(gè)月，病人復(fù)診時(shí)另一醫(yī)生發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生將消毒紗布留在病人陰道內(nèi)。【案例３４】患者張ＸＸ，女，６０歲，退休教師。如果患者回意，可以把錄像帶作為科研和教學(xué)資料；如果患者不同意，則當(dāng)著患者的面把錄像帶銷毀。試問：這位心理醫(yī)生是否應(yīng)該讓患者知道錄相的真相？「?jìng)惱矸治觥乖摪咐?，如果心理醫(yī)生事先告訴患者，既不利于患者的治療，也不利于資料的準(zhǔn)確性；如果心理醫(yī)生不告訴患者,那么將侵犯患者知情同意的權(quán)利?！景咐常场恳晃恍睦磲t(yī)生計(jì)劃在給患者進(jìn)行心理治療時(shí)錄像，一方面是為了積累科研資料，另一方面是為了教學(xué)使用。３．當(dāng)病人未詢問實(shí)習(xí)生身份時(shí)，可以不告訴病人，但一旦問起應(yīng)如實(shí) 6 告訴，或在檢查之后告訴。如果強(qiáng)調(diào)保護(hù)性醫(yī)療而不及時(shí)告知患者,醫(yī)生全面了解患者的情況特別是精神,心理狀態(tài)作出保護(hù)性醫(yī)療的抉擇,并且將病情告知了家屬,因此,不負(fù)道德責(zé)任.[案例30] 一對(duì)農(nóng)村夫婦,有一子一女,在未獲得準(zhǔn)許的情況下已懷孕7個(gè)月,鄉(xiāng)計(jì)生委勸其到縣醫(yī)院做引產(chǎn),孕婦住院后,縣醫(yī)院婦科進(jìn)行藥物引產(chǎn),當(dāng)這對(duì)夫婦得知引產(chǎn)下的是活男嬰,拒絕醫(yī)生以予處理,醫(yī)生應(yīng)如何處理? [倫理分析] ,并指出藥物引產(chǎn)影響嬰兒的正常發(fā)育, ,醫(yī)生本尊重本人意愿的原則不做處理,交鄉(xiāng)計(jì)劃生委解決.[案例31] 患者李某,男,32歲,患者告訴醫(yī)生有幾次不可控制的沖動(dòng)想殺死妻子,但這種想法出現(xiàn)以后他又很害怕,他不可能殺死其妻子,醫(yī)生猶豫是否應(yīng)告訴患者的妻子,擔(dān)心告訴之后會(huì)被患者知道而終止治療,:在此情況下,心理醫(yī)生應(yīng)如何決策? [倫理分析