【正文】 。~ 30 ~第四篇：呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)周記實(shí)習(xí)的時(shí)間總是轉(zhuǎn)瞬即逝，每天忙碌的生活讓我充實(shí)而快樂(lè)!周一，我管的患者查出了令人恐慌的結(jié)核，為她辦完了所有轉(zhuǎn)院的手續(xù)。在治療方面，由于呼吸系統(tǒng)感染在呼吸科十分常見(jiàn)，因此在呼吸科抗生素的應(yīng)用十分廣泛，合理使用抗生素是呼吸系統(tǒng)感染性疾病治療的關(guān)鍵，因此，同學(xué)們?cè)趯?shí)習(xí)中，應(yīng)該熟悉和了解常用抗生素的適應(yīng)癥、體內(nèi)代謝途徑、毒副~ 29 ~作用，以及聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同作用、拮抗作用、配伍禁忌的有關(guān)知識(shí)。127。在強(qiáng)調(diào)全面查體的同時(shí)，同學(xué)們應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)和體會(huì)有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病的體征，常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)體征的類(lèi)型并不多，但要很好地認(rèn)識(shí)和區(qū)分這些體征并不十分容易，例如：清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音的區(qū)分，干羅音、濕羅音、粗濕羅音、細(xì)濕羅音、~ 28 ~哮鳴音、痰鳴音、鼾音的區(qū)分等等，這些體征在呼吸系統(tǒng)疾病的病人中十分常見(jiàn)，要認(rèn)識(shí)和區(qū)分這些體征往往“只可意會(huì)，不可言傳”，如果僅靠看書(shū)顯然是不可能認(rèn)識(shí)和區(qū)別這些體征的，必須通過(guò)深入的臨床實(shí)踐，反復(fù)揣摩、體會(huì)才能認(rèn)識(shí)和掌握，因此，同學(xué)們應(yīng)該充分利用，呼吸科病人呼吸系統(tǒng)體征多而且典型這一有利條件，重點(diǎn)學(xué)好和掌握肺部查體的有關(guān)內(nèi)容和技巧。上面談到，呼吸器官?gòu)?qiáng)大的代償功能以及呼吸系統(tǒng)疾病的臨床癥狀缺乏特異性是呼吸系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)之一，如果不對(duì)本身缺乏特異性的癥狀進(jìn)行詳細(xì)的了解，就很難對(duì)進(jìn)一步的臨床檢查及診斷提供有用的資料，同學(xué)們?cè)趩?wèn)病史時(shí)往往滿(mǎn)足于病人有什么癥狀，而忽視了對(duì)這些癥狀的進(jìn)一步了解，使得臨床資料缺乏應(yīng)有的價(jià)值，例如，呼吸系統(tǒng)疾病的患者，大多都有咳嗽這一臨床表現(xiàn)，如果僅僅滿(mǎn)足于病人有咳嗽這一癥狀，~ 27 ~而不進(jìn)一步的深究，這種臨床資料對(duì)于疾病的診斷的作用顯然是十分有限的，如果對(duì)咳嗽這一癥狀進(jìn)行進(jìn)一步的了解，弄清咳嗽的時(shí)間長(zhǎng)短；咳嗽的性質(zhì)是干咳還是有痰；咳嗽的規(guī)律是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是偶發(fā)性還是反復(fù)發(fā)作；其程度是輕還是重；聲音的大小、頻率的高低；與氣候及氣節(jié)的關(guān)系；是否有晝夜節(jié)律性；與體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等問(wèn)題，通過(guò)如此的細(xì)致的了解后，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，盡管許多疾病都有咳嗽，但各種疾病的咳嗽仍然是有一定的差別的，發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)這些差別，將會(huì)為疾病的診斷及進(jìn)一步檢查提供有效的臨床資料。通過(guò)學(xué)習(xí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)的效果是事半功倍的。談到復(fù)習(xí)有關(guān)的基礎(chǔ)理論，同學(xué)們往往感到要復(fù)習(xí)的內(nèi)容太多，時(shí)間太少，或是不知道那些基礎(chǔ)知識(shí)與臨床聯(lián)系密切并有重要的意義，因此真正做好復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)的同學(xué)并不多，為了解決這一問(wèn)題，在此，向同學(xué)們介紹一個(gè)小的學(xué)習(xí)“竅門(mén)”。二、實(shí)習(xí)方法呼吸科是實(shí)習(xí)的重點(diǎn)科室，也是同學(xué)們鍛煉和學(xué)習(xí)內(nèi)科基本功的極好機(jī)會(huì)，因此，同學(xué)們到呼吸科實(shí)習(xí)，首要的任務(wù)是學(xué)習(xí)臨床工作方法及基本技能，如問(wèn)病史、查體、醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)以及臨床診斷思維方法等等，然后，才是學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)呼吸系統(tǒng)疾病。如果同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)中有意識(shí)地將呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行歸類(lèi)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)每一類(lèi)疾病在臨床表現(xiàn)診斷及治療上都有其共同的特點(diǎn)，在把握住這些共同的特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，然后再學(xué)習(xí)每一具體的疾病，找出每一疾病的的特殊性，這樣不僅能夠很容易地掌握每一具體的疾病，而且能夠較好地從整體上認(rèn)識(shí)呼吸系統(tǒng)疾病。這主要是由于同學(xué)們沒(méi)有對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行總結(jié)和歸納，事實(shí)上，盡管呼吸系統(tǒng)疾病病種繁多，但歸納起來(lái)可分為感染、腫瘤及結(jié)核三類(lèi)。學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)同學(xué)們也許會(huì)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鳴、發(fā)熱、氣急等表現(xiàn)，這些表現(xiàn)往往缺乏特異性，它們有可能是感冒、支氣管炎等輕癥的表現(xiàn)，也可能是重癥肺炎、肺癌等致命疾病的早期臨床癥狀，如果不進(jìn)一步檢查確診，很可能就會(huì)導(dǎo)致延誤病情，造成不可挽回的后果，因此對(duì)待呼吸系統(tǒng)的疾病，不能僅憑病人的某一臨床癥狀或體征而想當(dāng)然地作出臨床診斷，而應(yīng)進(jìn)一步地進(jìn)行必要的檢查，取得確實(shí)可靠的臨床資料，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)正確的臨床思維，慎重地作出診斷。因此，作為呼吸科的醫(yī)生，不能僅靠病人的感覺(jué)或臨床癥狀的輕重來(lái)判斷病情，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到呼吸系統(tǒng)強(qiáng)大的代償能力這一特點(diǎn)，對(duì)病人作出正確的爭(zhēng)端和適宜的治療。由于呼吸器官的良好代償功能，往往致使病人甚至是臨床醫(yī)生對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病病變程度的錯(cuò)誤判斷，最后導(dǎo)致不可逆的改變而失去或延誤治療機(jī)會(huì)?？傊谖磥?lái)呼吸系統(tǒng)疾病的研究?jī)?nèi)容是多方面的，這也為臨床醫(yī)生提供了施展才能的廣闊領(lǐng)域。隨著社會(huì)老齡化和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，慢阻肺、肺心病的病例迅速增加，各種慢性和急性呼吸衰竭并發(fā)癥的發(fā)生，都要求臨床和基礎(chǔ)研究對(duì)呼吸衰竭的病理、發(fā)病機(jī)理、生命營(yíng)養(yǎng)支持等方面進(jìn)行有系統(tǒng)和重點(diǎn)的研究，從而達(dá)到提高搶救效果、改善愈后的目的。目前全社會(huì)廣泛開(kāi)展的控制環(huán)境污染、勸阻吸煙運(yùn)動(dòng)，對(duì)改善呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的預(yù)后有著十分重要的意義，這應(yīng)得到呼吸科醫(yī)生的重視和支持。首先，由于呼吸系統(tǒng)疾病仍然是威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，因此，加強(qiáng)對(duì)常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)防和早期診斷工作，仍將是今后研究的重要內(nèi)容。在臨床方面，由于診斷技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，使得許多疾病的早期及快速診斷成為可能，用分子生物學(xué)技術(shù)對(duì)感染性疾病進(jìn)行的病原學(xué)檢查，使得臨床治療的目的性和針對(duì)性更強(qiáng)，由此也可以看出，臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，離不開(kāi)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，離不開(kāi)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。近年來(lái)，生理、生化、免疫、病理、核醫(yī)學(xué)、激光、超聲波、電子技術(shù)等各個(gè)領(lǐng)域科研的進(jìn)展，為呼吸系統(tǒng)疾病的研究診斷提供了條件，對(duì)許多呼吸系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、病理解剖、病理生理都有了新的、較全面的認(rèn)識(shí)，一些新的診斷技術(shù)應(yīng)用臨床，大大提高了呼吸系統(tǒng)疾病的診斷水平。與此同時(shí)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人類(lèi)認(rèn)識(shí)疾病能力的提高，對(duì)傳統(tǒng)疾病研究的重點(diǎn)在不斷轉(zhuǎn)移，一些新的疾病仍在不斷地發(fā)現(xiàn)，過(guò)去認(rèn)為罕見(jiàn)或少見(jiàn)的疾病如結(jié)節(jié)病、肉芽腫等今日已被證明并不少見(jiàn)。它是既古老又年輕的學(xué)科，說(shuō)它古老是因?yàn)椋詮娜祟?lèi)認(rèn)識(shí)疾病以來(lái)，呼吸系統(tǒng)疾病就一直是危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，八十年代中期的統(tǒng)計(jì)資料表明，呼吸系統(tǒng)疾病仍然是導(dǎo)致死亡的主要疾病。在治療方面，由于呼吸系統(tǒng)感染在呼吸科十分常見(jiàn)，因此在呼吸科抗生素的應(yīng)用十分廣泛，合理使用抗生素是呼吸系統(tǒng)感染性疾病治療的關(guān)鍵，因此，熟悉和了解常用抗生素的適應(yīng)癥、體內(nèi)代謝途徑、毒副作用，以及聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同作用、拮抗作用、配伍禁忌的有關(guān)知識(shí)也是很重要的。在詢(xún)問(wèn)病史方面，除了需要掌握問(wèn)病史的一般方法外，還應(yīng)該注意學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)疾病在問(wèn)病史方面的特點(diǎn)。事實(shí)上，呼吸系統(tǒng)疾病病種繁多，但歸納起來(lái)可分為感染、腫瘤及結(jié)核三類(lèi)。我始終要走出社會(huì)，適應(yīng)社會(huì)的，學(xué)會(huì)生存!長(zhǎng)大了，再也沒(méi)有人會(huì)呵護(hù)你自己了，自己要學(xué)會(huì)照顧自己!呼吸內(nèi)科，我將停留八個(gè)星期，希望以后的學(xué)習(xí)，自己能很快適應(yīng)，能熟練掌握護(hù)理操作技巧，好好努力加油!呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)小結(jié)在呼吸內(nèi)科輪要二個(gè)月了，現(xiàn)把二個(gè)月的工作總結(jié)如下：從臨床表現(xiàn)上來(lái)看，呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)缺乏特異性。我一邊安慰他，一邊幫他按壓止血，病人生氣的責(zé)罵著，那一刻我真的覺(jué)得很愧對(duì)他，心里很害怕，很難受，我想他會(huì)不會(huì)投訴我呢，我不斷地道歉，最后病人的情緒終于緩解了，可我的心里還是覺(jué)得很難受!做護(hù)士，真的技術(shù)很重要，一針見(jiàn)血，減少病人的痛苦，我想自己以后能不能做到呢?讓我很開(kāi)心的是，呼吸內(nèi)科真的很溫馨，像個(gè)快樂(lè)的大家庭一樣，個(gè)個(gè)老師都很年輕，很好人，對(duì)我們這些學(xué)生也很耐心的去教，放心讓我們?nèi)プ鍪虑?還有她們經(jīng)常請(qǐng)我們喝東西，呵呵,好爽!帶我的少坤老師，很和藹友善，她耐心的教我每一樣操作，放心的放手讓我去嘗試，笨手笨腳的我覺(jué)得自己真的有點(diǎn)辜負(fù)老師對(duì)我的期望，她說(shuō)做護(hù)士要膽大心細(xì)，可是我老是丟三落四，懵懵懂懂的，教了我的東西自己也不會(huì)靈活運(yùn)用，記憶力不好，養(yǎng)不成好的習(xí)慣，這一個(gè)星期我天天在考慮粗心的自己究竟能不能勝任這些工作，我能不能克服這些困難呢?才一個(gè)星期，我告訴自己不能那么灰心喪氣的，我不要看低自己，別人能做，我也可以，我要堅(jiān)強(qiáng)一點(diǎn)，我要學(xué)會(huì)吃苦，學(xué)會(huì)忍耐，學(xué)會(huì)自己處理問(wèn)題。我沒(méi)有扎中，老師過(guò)來(lái)幫忙，由于我進(jìn)針的角度深了，老師過(guò)來(lái)幫忙，弄了好久也抽不出血，病人一直喊疼，老師抽出來(lái)，說(shuō)幫病人重抽。今天唯一讓我有點(diǎn)欣慰的是終于兩個(gè)扎成功了，第一次感覺(jué)到有點(diǎn)成功感!剛剛開(kāi)始自己一點(diǎn)都不會(huì)看輸液卡，不知道bid,qd,q12,q8幾種輸液放在一起應(yīng)該先滴注哪瓶，現(xiàn)在開(kāi)始有點(diǎn)懂了。靜脈輸液，自己排氣還是偶爾有點(diǎn)空氣。真正進(jìn)入臨床，才發(fā)現(xiàn)跟學(xué)校所學(xué)的東西很多事完全兩碼事情的，課本上學(xué)的東西，自己很多都忘得一干二凈了，遇到情況也不會(huì)理論聯(lián)系實(shí)際，靈活運(yùn)用!第一周，就學(xué)習(xí)了測(cè)血糖，量血壓，收體溫計(jì)，靜脈輸液，換藥瓶，做霧化，留置針?lè)夤?，抽?dòng)脈血，我發(fā)現(xiàn)這些看似簡(jiǎn)單的操作，自己第一次做起來(lái)還是會(huì)手忙腳亂的。自己都長(zhǎng)那么大了，不要老像個(gè)小孩那樣，依賴(lài)別人了，生活容許不了我那么脆弱與逃避。病人很生氣，責(zé)罵我們護(hù)士怎么這樣，技術(shù)那么爛，當(dāng)他試驗(yàn)品，抽了半天也抽不到血，讓他痛苦了那么久。留置針?lè)夤?，我老是馬大哈，忘記把開(kāi)關(guān)關(guān)了，現(xiàn)在每次都告訴自己要記得封管要關(guān)開(kāi)關(guān)!讓我銘刻于心的是第一次動(dòng)脈抽血，是一位老伯，老師看他態(tài)度比較好，問(wèn)我你要不要試一試，其實(shí)我壓根心里一點(diǎn)底也沒(méi)有，但真的很想去嘗試一下，于是就抱著試一試的態(tài)度進(jìn)針了。穿刺了4個(gè)病人，前幾天兩個(gè)病人打腫了，原因可能是進(jìn)針后沒(méi)平行在進(jìn)去，導(dǎo)致失敗。測(cè)血糖，經(jīng)常犯得錯(cuò)誤是扎針后沒(méi)有擠夠血出來(lái)，以至血糖值偏低!測(cè)血壓，聽(tīng)測(cè)器放不到動(dòng)脈波動(dòng)處，聽(tīng)不清楚收縮壓跟舒張壓。我的人生目標(biāo)便是要做宋老師一樣的女強(qiáng)人~前行的路上，多了一份期許!終于還是因?yàn)椴簧岬眉舭l(fā)婉言謝絕了老師，可是那份心意卻深深地烙在了心里~晚上和尹老師值夜班，安靜的送走了一個(gè)年老的生命，她走的如此安靜，沒(méi)有絲毫的掙扎與痛苦~但就在監(jiān)護(hù)儀的心電圖拉成直線的那一瞬間，還是忍不住要流淚~早上醒來(lái)就被拉去吃早飯，娜娜問(wèn)了一個(gè)小問(wèn)題，沒(méi)想到尹老師不顧一夜的疲憊還有出差的匆忙，給我們細(xì)心耐心的講了半個(gè)小時(shí)，最后都有點(diǎn)不好意思與心疼，趕緊趕著他回家好好休息~多么負(fù)責(zé)多么可愛(ài)的一位老師和醫(yī)生!和他查房真的就是一種享受，一個(gè)上午站著不間斷的給我們講東西，盡量照顧到每個(gè)人的需要~呼吸，我開(kāi)始愛(ài)上了這里…不知不覺(jué)，在呼吸內(nèi)科已經(jīng)實(shí)習(xí)一個(gè)星期，在呼內(nèi)的一個(gè)星期受益匪淺，學(xué)到了很多東西，做了很多錯(cuò)事。我和邵邵在校園寬闊的林蔭路上快樂(lè)的飛奔，像是兩個(gè)進(jìn)城的開(kāi)開(kāi)心心的鄉(xiāng)下小姑娘，完全陶醉~周五，宋老師發(fā)來(lái)邀請(qǐng)，請(qǐng)我們集體去理發(fā)。勵(lì)志的，感觸頗深每一個(gè)生命來(lái)到世間，都是改變這個(gè)世界!如果你是一個(gè)壞人，那你就使這個(gè)世界惡心了一點(diǎn)點(diǎn)。呵呵對(duì)我們就像是自家的小孩子一樣那么好，和他說(shuō)話完全沒(méi)有任何壓力，只要他小嘴一抿，我就能體會(huì)到他有多親切。她臨走前還去和她告別，沒(méi)有因?yàn)樗膫魅拘远h(yuǎn)離她，有些病想躲也是躲不掉的，又何必讓患者自己多一份心理負(fù)擔(dān)呢?告誡自己要吃好喝好睡好，增強(qiáng)免疫力，遠(yuǎn)離那些棘手的呼吸科傳染病~周二，在尹老師的率領(lǐng)下9個(gè)人浩浩蕩蕩的奔赴kfc。恰巧遇到一個(gè)咯血