【正文】 國際疾病分類和手術操作名稱規(guī)定（ICD10或ICD9CM3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學、細胞學診斷。⑷、注明檢查日期、檢查機構名稱、檢查項目名稱。⑵、應有與診斷相關的檢查內(nèi)容的扼要摘錄，如疾病的影像學或血液學改變特征，只寫結論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據(jù)。⑹、專科檢查要求：、真實、系統(tǒng)地描寫該專科有關體征。⑸、術語要規(guī)范，用詞要正確。陽性體征盡可能詳細描述，如：不要籠統(tǒng)記錄“肢體活動受限”，應詳細記錄關節(jié)活動度，如“屈肘45度”，用數(shù)字將活動受限具體化，以利療效對比。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、?？魄闆r。？ 答：⑴、全面、系統(tǒng)、真實、客觀、確切。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。有無早產(chǎn)流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史?；橛?、月經(jīng)史：（1）婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。要求：疾病史（既往健康不能代表系統(tǒng)復習，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關、入院后還需繼續(xù)治療、寫入初步診斷的過去疾病，不能僅寫病名或“詳見第一次入院記錄”。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關聯(lián)的合并疾病，在現(xiàn)病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。①因同一種疾病再次入院的現(xiàn)病史要求對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過先進行小結，加上末次出院后至本次入院時的病情變化情況，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。⑷、轉入記錄的現(xiàn)病史中要有在他科的診治小結，包括：入院時主要癥狀和體征、主要檢查結果、入院診斷、診療經(jīng)過及療效反應、目前癥狀、體征、陽性檢查結果轉科診斷和轉科理由。⑵、現(xiàn)病史與主訴要相符合(時間符合、內(nèi)容一致）。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關的陽性及陰性癥狀的描述。病后一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“ ” 以示區(qū)別（3）診治經(jīng)過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據(jù)。病癥（1）特點：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、加重或緩解方式（2）發(fā)展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3）慢性疾病要注意描述有無常見并發(fā)癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對制定診療計劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應遺漏這方面的內(nèi)容。？答：內(nèi)容： 起病情況（1）時間：患病時間、起病緩急、前驅癥狀（與時間無關）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。⑸、文字必須簡明扼要。同時滿足上述三個條件時可用診斷名詞做主訴。②當前無癥狀表現(xiàn)。⑶、要用醫(yī)學術語。⑵、能反映出疾病特征、性質(zhì)、輕重緩急、哪個系統(tǒng)器官病變，提供診斷線索。要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時間。⑷、以上內(nèi)容需逐項填寫，不可空缺。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊人員填寫部職別，具體到部隊番號及身份；地方人員填寫與疾病有關的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或學生。？注意事項？答：內(nèi)容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應注明時、分），記錄時間?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；⑸、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任；⑹、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；⑺、進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷； ⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄； ⑼、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。參考文件?1?上級文件：國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）?2?JCI標準： MMU4，ME5 MCI2 ?3?三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準：第二部分，第四章， 文件屬性 制定部門：醫(yī)務部 批準部門：醫(yī)務部修訂后重新生效日期：2012年10月15日第四篇：病歷書寫規(guī)范2013病歷書寫規(guī)范考試復習大綱 ? 答：⑴、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；⑵、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領血者必須為本醫(yī)療機構注冊護士。4）臨床檢驗報告內(nèi)容包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內(nèi)容。申請或送檢日期與報告日名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：9/9 期間隔符合要求。③申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求： 1）申請單和報告單項目填寫齊全。①檢驗內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。(2)輔助檢查報告單輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。輔助檢查（1）輔助檢查申請單①患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。⑤無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。③各項醫(yī)囑開具及時完整（如吸氧時應標明方法和氧流量）。（5）醫(yī)囑的質(zhì)量評價①字跡清楚，用詞準確，無涂改。4）臨時醫(yī)囑項目內(nèi)不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應分別名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：8/9 開具臨時醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。2）藥物過敏皮試應單獨一行，寫明某某藥物皮試，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結果填入括號內(nèi)，如結果為陽性需用紅筆書寫“+”。⑤臨時醫(yī)囑書寫注意事項。新農(nóng)合病人在申請超聲檢查時，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。②醫(yī)囑格式：開具醫(yī)囑的日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽署執(zhí)行時間并簽名。（4）臨時醫(yī)囑單。2）重新開具長期醫(yī)囑的格式：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標明重開醫(yī)囑。⑥重開醫(yī)囑。④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規(guī)護理，其后為基本項目（如護理級別和飲食）、特殊項目（如病重、病危、陪護、體位和監(jiān)測要求）、一般治療（如鼻導管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。②醫(yī)囑格式：起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。（3）長期醫(yī)囑單。12）醫(yī)囑一經(jīng)開出，不得涂改。10）一組藥物混合使用時，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實際使用量書寫；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側書寫用法。8）液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如“%替硝唑注射液200ml”）。劑量要使用法定劑量單位：國際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。5）藥名書寫使用規(guī)范的藥品中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；院內(nèi)制劑使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號，不得用化學分子式、別名或自造簡寫。3）醫(yī)囑內(nèi)容應準確清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。臨時醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。（2）醫(yī)囑書寫。11）24小時內(nèi)入出院記錄須于病人出院后24小時內(nèi)完成。9）搶救記錄須即時完成，未能及時書寫的，有關醫(yī)務人員在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師于