【正文】 農(nóng)村合作醫(yī)療報銷補償實施方案梁山縣2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷補償實施方案為進一步完善我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療程序，根據(jù)省衛(wèi)生廳、省民政廳、省財政廳、省農(nóng)業(yè)廳《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕5號）和市衛(wèi)生局、市民政局、市財政局、市農(nóng)業(yè)局《關(guān)于統(tǒng)一2010年全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷補償方案的通知》（濟衛(wèi)基婦發(fā)［2009］35號）要求，結(jié)合我縣實際，特制定本實施方案。過去的文件中與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。3．年終根據(jù)基金使用情況由縣合管會研究決定是否調(diào)整補償實施方案，年終根據(jù)基金節(jié)余情況由縣合管會研究制定節(jié)余資金的使用方案。八、有關(guān)說明l．參合農(nóng)民在2012發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，結(jié)算到12月31日止，可延遲到2013年2月28日前報銷補償，逾期視為自動放棄。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用按50%比例報銷。（新生嬰兒享受新農(nóng)合補償?shù)谋貍錀l件之一：以戶為單位，符合參合條件的戶內(nèi)成員必須應(yīng)參已參）。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，原則上憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償。參合農(nóng)民住院前3日在本院發(fā)生且與病情相關(guān)的門診檢查費用，住院前3日及住院期間在院外同級或上級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的與病情相關(guān)的門診檢查費用，如符合基金支付范圍，納入該次住院補償，補償時需附檢查報告單。(二)《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)的藥物，均納入新農(nóng)合補償范圍。七、其他補償規(guī)定（一）住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%。（三）大額普通門診補償對于不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)，但又確需經(jīng)常進行門診治療，個人在二級以上醫(yī)療機構(gòu)普通門診費用累計費用超過1000元的，按30%比例給予補償，封頂線為3000元。慢性病和特殊慢性病的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。4．特殊慢性病的門診補償不設(shè)起付線，其可補償費用直接比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，可以隨時結(jié)報，也可定期累計一次結(jié)報。常見慢性病患者持就診卡、慢性病就診證和身份證在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，在結(jié)算窗口當場辦理報銷補償。確需使用縣內(nèi)縣級或鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)沒有的藥品（必須是《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)的藥物），應(yīng)由患者申請，定點醫(yī)療機構(gòu)簽署意見報縣合管中心審批后到指定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)購買，然后到鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報窗口辦理報銷補償。5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補償費用是指針對該病必須的（或?qū)Ｓ玫模?，藥品、檢查和治療項目的費用。3．特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后和丙型病毒性肝炎等。2．常見慢性病門診補償不設(shè)起付線，其可補償費用按50%的比例補償（對不能剔除目錄外藥品和自費項目的，按30%報銷），累計補償最高限額3000元。村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站所出具的收費收據(jù)不作為慢性病門診醫(yī)藥費補償依據(jù)。原則上一人一天僅限一次門診用藥治療，門診費用診后即報。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償比例執(zhí)行，但不再享受定額補助。6．意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。在縣級醫(yī)療機構(gòu)住院的意外傷害患者由縣級醫(yī)療機構(gòu)合管科負責調(diào)查核實；在鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)和縣外醫(yī)院住院的意外傷害患者由鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)合管科負責調(diào)查核實。3．因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院，住院期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用由新農(nóng)合基金全額補助，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。（四）意外傷害住院補償（縣外住院不實行即時結(jié)報）1．對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠或工地作業(yè)時負傷等），新農(nóng)合基金不予補償。實行按病種付費的大病補償比例不執(zhí)行此表規(guī)定。（二）住院保底補償“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費用起付線）Y%（保底補償比例）計算其補償金額（不含Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)）。補償金額與其當次住院總費用減去起付線后的費用相比，如達不到40%，按“保底補償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用和中醫(yī)藥類費用IO%。在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保險”待遇和保底補償。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。(3)與我縣簽訂協(xié)議、屬于我縣病人主要或集中流向的省外二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)住院起付線不得低于省內(nèi)三級醫(yī)院最低起付線執(zhí)行，省外三級以上（含三級）醫(yī)療機構(gòu)起付線不得低于省內(nèi)省級醫(yī)院最高起付線，政策性補償比例參照Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。V類醫(yī)療機構(gòu)名單，根據(jù)省、市、區(qū)衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)暗訪或查處情況確定，其起付線和補償比例由省農(nóng)合辦統(tǒng)一計算、統(tǒng)一確定，統(tǒng)一維護，定期公布，各地必須執(zhí)行。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象和持證重度殘疾人不設(shè)起付線（以縣民政局和殘聯(lián)提供的名單為準）。實行按病種付費的病種的報銷比例相應(yīng)提高，報銷辦法另行規(guī)定。在非即時結(jié)報的定點醫(yī)院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調(diào)5個百分點。(3)渦陽縣人民醫(yī)院的起付線為500元，渦陽縣中醫(yī)院的起付線為490元，渦陽縣陽光醫(yī)院的起付線為480元，渦陽縣三星化工醫(yī)院的起付線為420元，渦陽縣婦幼保健所、渦陽縣華僑醫(yī)院、渦陽縣水上醫(yī)院、渦陽縣育才婦產(chǎn)專科醫(yī)院的起付線為400元。五、住院補償（一）起付線和補償比例根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的次均住院醫(yī)藥費用水平分別設(shè)置不同的起付線。Ｖ類定點醫(yī)療機構(gòu)不易開展即時結(jié)報。Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級?？疲?；2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的I類醫(yī)院。I類：縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（不合城關(guān)）執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構(gòu)?？h級公立醫(yī)院醫(yī)改后門診及住院診察費支付按照省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于印發(fā)縣級公立醫(yī)院門診及住院診察費新農(nóng)合基金支付暫行辦法的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2012] 61號）文件執(zhí)行。即為扣除上述當年結(jié)余基金、門診統(tǒng)籌基金、一般診療費支付基金和城鄉(xiāng)居民大病保險支付基金等部分后的剩余基金。省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省財政廳等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（皖發(fā)改社會（2012]1012號）文件規(guī)定，2013城鄉(xiāng)居民大病保險新農(nóng)合基金出資標準為15元／人，用于商業(yè)保險機構(gòu)對參合大病患者住院費補償后個人自付費用超過大病保險起付線的費用進行大病保險結(jié)算。一般診療費支付基金實行總額預(yù)付，按定點醫(yī)療機構(gòu)上一門診人次乘以一般診療費的人均報銷標準，以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付。3．一般診療費支付基金。2．門診統(tǒng)籌基金。當年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風險基金）。新農(nóng)合當年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得從新農(nóng)合基金中支付。具體分為住院補償、住院分娩補助、慢性病門診補償、普通門診補償四種形式。（二）以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面。第三篇：2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案(2012版)》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2011]44號）和《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2012]59號）、《關(guān)于印發(fā)＜2013年安徽?、蝾悺ⅱ箢?、Ⅳ類新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)名單及起付線＞的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2012]853號）文件精神，結(jié)合我縣實際，制定本方案。參合農(nóng)民在參合內(nèi)發(fā)生的住院費用結(jié)報補償截止時間為下一的元月10日。對大額住院費用病例或有疑點病例，須進行調(diào)查核實。自付費用段 起付線 2萬—10萬元 10萬元以上補償比例 2萬 40% 60%(八)結(jié)報材料、時間。(七)大病保險。(六)門診、住院診察費。(五)按病種付費管理。嚴禁分解住院、分解費用，對住院期間，門診檢查、藥品費用或二次分解住院費用，按發(fā)生費用扣減醫(yī)院墊付金。按區(qū)衛(wèi)生局《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法(修訂)》(潛衛(wèi)人 〔2008〕179號)和考評辦法執(zhí)行。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。(三)安裝假肢和助聽器補償。自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發(fā)票等相關(guān)材料復印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補償，補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。已得到門診統(tǒng)籌補償?shù)模坏弥貜脱a償。住院前門診檢查費用。診療項目和醫(yī)療服務(wù)范圍。《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的藥品，均納入新農(nóng)合住院、門診和慢性病補償范圍。門診補償封頂線提高到參合農(nóng)戶內(nèi)家庭成員數(shù)乘以50元，鄉(xiāng)村新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)“一般治療費”列入門診補償封頂線內(nèi)，其它按《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌總額預(yù)算實施方案》(潛衛(wèi)辦〔2011〕159號)文件執(zhí)行。“慢特病”的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。慢性病門診補償范圍。特殊慢性病的門診補償，按同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，每季度結(jié)報一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(減退)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕(類風濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核，其中活動性肺結(jié)核必須在區(qū)疾控中心就診，方可結(jié)報，按結(jié)核病項目報銷后個人自付費用70%比例予以報銷。七、門診補償(一)慢性病門診補償常見慢性病。加強公示。補償標準。申請意外傷害住院補償者須提供住院材料(醫(yī)藥費用發(fā)票、清單、診斷證明書和出院小結(jié))原件和病歷復印件(加蓋診治醫(yī)院公章)；住院費用1萬元以上的重大外傷，還須如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼罚?jīng)區(qū)合管中心進行調(diào)查核實，排除責任外傷后，予以補償。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等而負傷住院，申請補償者提供區(qū)級或區(qū)以上政府相關(guān)部門出具的相關(guān)文件后，按疾病住院補償政策執(zhí)行；無責任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補償政策執(zhí)行。(五)意外傷害住院補償責任認定。對符合計劃生育政策的參合產(chǎn)婦在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補助500元。年底基金結(jié)余過多，按照省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補償指導意見的通知》要求，視基金結(jié)余數(shù)量，對重大疾病住院患者再次提供適度補償。按民政部門規(guī)定執(zhí)行，并實行“一站式”服務(wù)。參合患者當年累計各項住院補償最高限額為20萬元。對一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費用實行分段保底補償(即：住院醫(yī)藥總費用減去起付線后的費用)，各費用段的保底補償比例如下(實行按病種付費的大病補償比例按照按病種付費規(guī)定執(zhí)行)：費用段 5萬元以下 510萬元間 10萬元以上保底補償比例 45% 50% 60%對于年內(nèi)多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對應(yīng)上述分段比例，計算“保底補償”金額。在非定點或被暫停、取消定點資格的醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費用原則上不予補償，特殊急診等情況按可補償費用減去起付線后的30%補償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補償和大病保險。非協(xié)議定點醫(yī)院住院補償。多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。⑥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線由區(qū)合管中心測算確定，不足150元，按150元計算。④定點(協(xié)議)醫(yī)療機構(gòu)包括：區(qū)外新農(nóng)合協(xié)議定點醫(yī)院、區(qū)外二級及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)內(nèi)協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)。②實行按病種付費病種的報銷辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)次均費用水平、可報費用占住院費用比例、國家基本藥物及安徽省補充品種的費用占住院費用比例等指標計算結(jié)果，分別設(shè)置不同的起付線。省外新農(nóng)合定點醫(yī)院比照Ⅳ類確定補償比例。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)不宜開展即時結(jié)報。Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院(含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科)；2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。2012年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)院。參合農(nóng)民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財政補助資金，全部進入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政收入專戶。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立財政專戶，由財政部門負責監(jiān)管。時間要求：參合農(nóng)戶須在每年11月底前繳納參合金。農(nóng)村中小學生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農(nóng)合。農(nóng)村五保戶、低保家庭、重點優(yōu)撫對象和重度殘疾人（一、二級)的參合金由區(qū)民政部門負責統(tǒng)籌解決。提取后，由省級財政部門統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合基金超支風險。風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。統(tǒng)籌基金是用于補償參合農(nóng)民住