建筑、安裝工程險(xiǎn)投保單-文庫(kù)吧資料
2024-10-29 03:59本頁(yè)面
【正文】 ────────────────────┨┃＊若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下欄。此授權(quán)書(shū)的┃┃影印本也同樣有效。上述一切陳述及本聲明將成┃┃為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。┃ ┃過(guò)去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管 ┃┃等婦科疾??？┃ ┃是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？┃┃18．直系親屬中是否有患過(guò)結(jié)核博肝炎、肝硬化、┃┃糖尿博腎博心臟博中風(fēng)、高血壓、動(dòng)脈硬化、┃┃精神博癌癥、遺傳博艾滋病及其相關(guān)綜合癥、┃┃hiv抗體陽(yáng)性或是乙肝病毒攜帶者？ ┃┠───────────────────────────────────┴─────┨┃說(shuō)明：（以上4－18）項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問(wèn)題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說(shuō)明的內(nèi)容，包括疾病診治 ┃┃日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。┃ ┃（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，每日＿＿酒 ┃ ┃（種類(lèi)），＿＿＿（數(shù)量）。┃ ┃（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。│3．身高＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤。│2．過(guò)去二年平均年收入元。┃人┃ ┃項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。┃┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨┃5．附加險(xiǎn)名稱 │保險(xiǎn)金額│交費(fèi)方式│保險(xiǎn)費(fèi)┃┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨┃（1）意外傷害保險(xiǎn)特約 ┃ ┃（2）附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約 ┃ ┃①意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金┃ ┃②意外傷害醫(yī)療津貼┃ ┃（3）附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約 ┃ ┃（4）附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約 ┃┃（5）┃ ┃（6）┃ ┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨┃6．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫(xiě)）：￥（）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃7．付款方式：現(xiàn)金支票自動(dòng)轉(zhuǎn)帳自行交納┃┠─────────────────────────────────────────┨┃8．特別約定 ┃ ┠─────────────────────────────────────────┨┃第二部分告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查）。體檢免體檢┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃第一部分┃ ┠─────────────────────────────────────────┨┃1．主險(xiǎn)名稱：主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：元（￥）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼：主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：┃┠─────────────────────────────────────────┨┃2．被保險(xiǎn)人姓名：身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□性別：出生日期：年月 日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年齡：民族：未婚已婚職業(yè)：職業(yè)編碼：┃ ┃（此內(nèi)容由本公司人員填寫(xiě)）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址）：┃┃電話號(hào)碼（宅）：（辦）：郵編：┃ ┠─────────────────────────────────────────┨┃＊若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下欄。本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前不發(fā)生保險(xiǎn)效力。第一篇：建筑、安裝工程險(xiǎn)投保單本投保單由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫(xiě)并簽字后作為向本公司投保建筑、安裝工程險(xiǎn)的依據(jù)。本投保單為該工程保單的組成部分。┌───────────────┬─────────┬────────┐│工程關(guān)系方│名稱和地址│ 是否被保險(xiǎn)人 │├───────────────┼─────────┼────────┤│所有人│││├───────────────┼─────────┼────────┤│承包人及其承包能力（級(jí)、類(lèi)）│││├───────────────┼─────────┼────────┤│轉(zhuǎn)包人及其承包能力（級(jí)、類(lèi)）│││├───────────────┼─────────┼────────┤│其它關(guān)系方│││├───────────────┴─────────┴────────┤│工程名稱和地址│├──────────────────────────────────┤│工程期限│├───────────────┬──────────────────┤│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期│年月日│├───────────────┼──────────────────┤│建筑、安裝工程期限│自年 月日至年 月日│├───────────────┴──────────────────┤│保險(xiǎn)項(xiàng)目和保險(xiǎn)金額│├────────────────┬────┬───┬───┬────┤│保險(xiǎn)項(xiàng)目│保險(xiǎn)金額│費(fèi)率‰│免賠額│特別約定│├────────────────┼────┼───┼
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