建筑、安裝工程險(xiǎn)投保單-文庫(kù)吧
2024-10-29 03:59 本頁(yè)面
【正文】 。體檢免體檢┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃第一部分┃ ┠─────────────────────────────────────────┨┃1．主險(xiǎn)名稱：主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：元（￥）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼：主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：┃┠─────────────────────────────────────────┨┃2．被保險(xiǎn)人姓名：身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□性別：出生日期：年月 日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年齡：民族：未婚已婚職業(yè)：職業(yè)編碼：┃ ┃（此內(nèi)容由本公司人員填寫）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址）：┃┃電話號(hào)碼（宅）：（辦）：郵編：┃ ┠─────────────────────────────────────────┨┃＊若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懴聶?。┃┠─────────────────────────────────────────┨?．投保人姓名：身份證號(hào)碼：性別：出生日期：年月日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年齡：民族：未婚已婚職業(yè)：職業(yè)編碼：┃ ┃ ┃┃（此內(nèi)容由本公司人員填寫）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址）：┃┃電話號(hào)碼（宅）：（辦）：與被保險(xiǎn)人關(guān)系：郵編：┃┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨┃4．受益人姓名 │性別身份證號(hào)碼│與被保險(xiǎn)│受益份額│住所│郵編聯(lián)系電話┃ ┃人關(guān)系┃ ┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨ ┃┃ ┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨ ┃┃ ┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨┃＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。┃┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨┃5．附加險(xiǎn)名稱 │保險(xiǎn)金額│交費(fèi)方式│保險(xiǎn)費(fèi)┃┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨┃（1）意外傷害保險(xiǎn)特約 ┃ ┃（2）附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約 ┃ ┃①意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金┃ ┃②意外傷害醫(yī)療津貼┃ ┃（3）附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約 ┃ ┃（4）附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約 ┃┃（5）┃ ┃（6）┃ ┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨┃6．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）：￥（）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃7．付款方式：現(xiàn)金支票自動(dòng)轉(zhuǎn)帳自行交納┃┠─────────────────────────────────────────┨┃8．特別約定 ┃ ┠─────────────────────────────────────────┨┃第二部分告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查）。┃ ┃投保人必須在：“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。┃人┃ ┃項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。┃ ┠─────────────────────┬───────────────────┨ ┃關(guān)于被保險(xiǎn)人關(guān)于投保人┃ ┃1．工作單位名稱： │1．工作單位名稱：┃┃2．過(guò)去二年平均年收入元。│2．過(guò)去二年平均年收入元。┃┃3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿＿＿公斤。│3．身高＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤。┃┠─────────────────────┴─────────────┬─────┨ ┃關(guān)于被保險(xiǎn)人關(guān)于投保人┃ ┃ 是否 │是否┃┃4．是否從事過(guò)現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ ┃ ┃5．是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣 ┃┃6．有無(wú)機(jī)動(dòng)車駕駛證？ ┃ ┃7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？ ┃ ┃8．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？ ┃ ┃ 凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保律師365┃9．過(guò)去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、┃ ┃延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？┃10．是否服食任何成癮藥物或吸毒┃11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。┃ ┃（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。┃ ┃于＿＿＿年，因?yàn)椋撸撸咄Ｖ刮鼰?。?┃（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，每日＿＿酒 ┃ ┃（種類），＿＿＿（數(shù)量）。┃┃12．最近健康狀況┃（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在 ┃┃ ┃ ┃┃需施行手術(shù)的疾?。咯В?）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)生的診斷、檢查和治 ┃┃療？是否住院
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