【文章內(nèi)容簡介】 或手術(shù)？┃（3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲 ┃┃倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚?。咯З?3．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？┃┠───────────────────────────────────┼─────┨┃14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾??？┃ ┃（1）冠心博心肌梗塞風濕性心臟博肺源性心臟博 ┃┃先天性心臟博心肌博高血壓┃ ┃（2）腦出血腦梗塞珠網(wǎng)膜下腔出血腦動脈硬化癲 ┃┃癇精神博酒精中毒┃（3）哮喘慢性支氣管炎支氣管擴張癥肺氣腫肺結(jié) ┃┃核┃（4）萎縮性胃炎潰瘍博潰瘍性結(jié)腸炎胰腺炎肝炎 ┃┃肝硬變膽石癥膽襄炎┃（5）腎炎腎功能不全路結(jié)石┃（6）白內(nèi)障視網(wǎng)膜疾博角膜疾博青光眼中耳炎┃ ┃（7）癌內(nèi)芽腫白血博腫瘤息肉先天性疾博 ┃┃遺傳性疾博地方博┃（8）糖尿博膠原性疾博貧血癥紫癜博甲狀腺博 ┃┃風濕博藥物過敏職業(yè)博┃艾滋博抗體陽性乙肝病毒攜帶椎間盤突出 ┃┃疝肛門疾博闌尾炎┃（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？ ┃┃15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？ ┃ ┃光心電圖超核磁共振活體組織檢查┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃┃┃尿液檢查血液檢查眼底檢查┃┃16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？┃ ┃（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 ┃ ┃（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和 ┃┃功能障礙┃ ┃17．16歲以上女性：┃ ┃目前是否懷孕，如是，懷孕＿＿＿周。┃ ┃過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管 ┃┃等婦科疾病？┃ ┃是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？┃┃18．直系親屬中是否有患過結(jié)核博肝炎、肝硬化、┃┃糖尿博腎博心臟博中風、高血壓、動脈硬化、┃┃精神博癌癥、遺傳博艾滋病及其相關(guān)綜合癥、┃┃hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？ ┃┠───────────────────────────────────┴─────┨┃說明：（以上4－18）項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細說明的內(nèi)容，包括疾病診治 ┃┃日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。┃┠─────────────────────────────────────────┨┃聲明與授權(quán)：┃ ┃．本人謹此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項 ┃┃規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成┃┃為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。┃ ┃．本人謹此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院 ┃┃、保險公司、其他機構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給人壽保險公司。此授權(quán)書的┃┃影印本也同樣有效。┃ ┃┃ ┃被保險人（簽名）投保人（簽名）投保申請日期年月日┃ ┃┃ ┠─────────────────────────────────────────┨┃業(yè)務(wù)員代碼營業(yè)部經(jīng)理┃ ┃┃ ┃┃ ┃公司批注專用┃ ┃┃ ┃┃ ┃年月日┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛文檔來源：律師365（:///）合同欄目，找律師就上律師365第三篇：人壽保險公司附加險投保單┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓┃附加險投保單號碼│no：┃┠──────────┼────┨┃附加險保險單號碼│no：┃┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛公司提示：主險已經(jīng)承保，另需投保附加險時，請?zhí)顚懕就侗?。體檢　免體檢┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃第一部分┃┠─────────────────────────────────────────┨┃1．主險名稱：主險基礎(chǔ)保險金額：元（￥）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃主險保險單號碼：主險責任起止時間：┃┠─────────────────────────────────────────┨┃2．被保險人姓名：　身份證號碼：性別：出生日期：　年　月 日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年齡：民族：　未婚已婚職業(yè)：職業(yè)編碼：┃┃（此內(nèi)容由本公司人員填寫）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：┃┃電話號碼（宅）：（辦）：郵編：┃┠─────────────────────────────────────────┨┃＊若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶凇）З末ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ泰?．投保人姓名：　身份證號碼：性別：出生日期：　年　月　日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年齡：民族：　未婚已婚職業(yè)：職業(yè)編碼：┃┃（此內(nèi)容由本公司人員填寫）┃┠─────────────────