【正文】 減1分的原因：患者增多，時有加床現(xiàn)象發(fā)生，責任護士負責的病人有時多于8個。（1分）此項減2分的原因：由于病房護士人數(shù)少，不能滿足臨床需要，病房未取消陪護，探視制度未執(zhí)行，基礎狐貍有的還做不到位。（5分）臨床護理質(zhì)量管理與改進（30分）自評分25分（1）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。（5分）（5）制定護理人員在職教育培訓規(guī)劃，分層次進行，保障措施到位，并有實施記錄。（3分）（3）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。（2）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。（3分）護理人力資源管理（25分）自評分22分34（1）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。（4分）（3）根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。（3分）此項減1分的原因：后勤支持系統(tǒng)因人員少，三下三送不能保證。（2分）（7）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（2分）（5）采用疾病分類ICD10與手術操作分類 ICD9CM3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分）（3）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。2病歷（案）管理與持續(xù)改進（15分）自評分15分（1）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（2分）（5）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應當符合《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》（GBZ 1202002）中的要求。（2分）（3）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關制度，并進行質(zhì)量控制活動。2其他特殊診療管理與持續(xù)改進（10分）自評分10分32（1）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（0分）（8）科主任、護士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。（0分）（6）有放射治療意外應急預案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。（0分）（4）實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。放射治療醫(yī)師及技術人員按照規(guī)定取得相應資質(zhì)。（1分）2放射治療管理與持續(xù)改進（10分）自評分0分（1）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設備配置許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關國家標準。（2分）（5）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。（1分）（3）掌握高壓氧治療的適應征、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術標準。（0分）此項不得分的原因：未成立營養(yǎng)科病房。（4）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者座談會，聽 取并征求患者及其家屬意見。（2分）（3）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。（0分）此項不得分的原因：未有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作。（3分）2臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進（10分）自評分4分（1）營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。（3分）（6）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。（3分）（4）血液透析機與水處理設備符合要求。（3分）（2）有質(zhì)量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。（3分）2血液凈化管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分（1）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。（3分）（5）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（3分）（4）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。（4分）（2）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（9）醫(yī)療廢物管理符合國家有關規(guī)定。醫(yī)院感染管理部門及相關組織了解和掌握醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。醫(yī)院消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合衛(wèi)生部相關要求。（）（6）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（5）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。重點科室手衛(wèi)生設施充足、有效、便捷，包括非手觸式水龍頭、單包裝皂液、干手設施、快速手消毒劑等。（7分）此項減3分的原因為：監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理需要進一步完善、細化；醫(yī)院感染目標性監(jiān)測預計12月份開展；重點項目的管理內(nèi)容及對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價需要進一步完善。（3分）（3）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（2分）（8）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開 展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（2分）（6）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。（4分）（4）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（4分）（3）嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。設立臨床輸血管理委員會。（3分）（6）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（3分）（4）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。（4分）（2）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（3分）（6）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（3分）（5）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（4分）（2）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關規(guī)定。（2分）（7）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。（3分）（5）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。（3分）（3）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結果。1臨床檢驗管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分（1）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務?？咕幬镏委煵±⑸飿吮舅蜋z率≥30%。（1分）（12）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。（9）住院患者抗菌藥物使用強度≤40，門診患者抗菌藥物使用率≤20%。（7）抗菌藥物臨床應用分級管理；對醫(yī)務人員進行抗菌藥物臨床應用培訓，考核合格授予相應級別處方權；（1分）（8）抗菌藥物品種限定不超過50種；嚴格執(zhí)行“一品兩規(guī)”，三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、深部抗真菌藥物品規(guī)（不超過5個品種）不超過規(guī)定。（1分）（6）住院患者抗菌藥物使用率低于60%，清潔手術預防使用抗菌藥物比例低于30%，介入診斷預防使用抗菌藥物比例為0，清潔手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率超過90%，清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率超過90%，清潔手術預防用抗菌藥物使用療程合理率超過90%。對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評存在的不合理用藥問題進行有效干預。（1分）（4）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。（1分）（2）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。（0分）此項不得分的原因：未成立精神科。（01分）（5）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。（0分）（3）依據(jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。1精神科疾病的管理與持續(xù)改進（10分）自評分0分（1）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍。（2分）（5）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（3）依據(jù)服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。（2分）（2）依據(jù)服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（2分）（4）評估康復治療效果。（3分）（2）向患者及其家屬充分說明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。（4）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。（2分）（3）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。（0分）此項不得分的原因：中醫(yī)診療科室的設置不符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。（3分）（5）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。（3分）（3）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（3分）（2）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。（3分）（6）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（3分）（4）設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。（4分）重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分（1）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（2分）（7）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（2分）（5）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（2分）（3）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。（2分）麻醉管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分（1）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。（2分）（7）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。（4分）（5）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（4分）（3）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（2分）手術治療管理與持續(xù)改進（20分）自評分20分（1）實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。（2分）（7）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與 評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。（3分）（5）運用國內(nèi)外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據(jù)，結合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（4分）（3）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。住院診療管理與持續(xù)改進（20分）