【正文】 通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。（1分）院務(wù)公開管理（10分）自評分10分（1）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當向社會及患者公開信息。（4分）（2）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（3分）（3）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。（3分）1醫(yī)院社會評價（10分）自評分10分（1）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（4分）（2）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（3分）（3）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。（3分）第二篇：醫(yī)院自評報告醫(yī)院自評報告衛(wèi)生局醫(yī)政科：自收到市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范（2012版）》的通知后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，責令骨科嚴格按照文件有關(guān)要求，認真開展自評工作，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：一、基本情況：骨科情況我院骨科，成立10余年，現(xiàn)開放床位40余張，醫(yī)生5名，護士10名，均經(jīng)過外出進修培訓(xùn)，分別進修于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、中國人民解放軍三○四醫(yī)院、中國人民解放軍海軍總醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、天津骨科醫(yī)院。幾年來，我院獨立開展了四肢復(fù)雜骨折、關(guān)節(jié)骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的傳統(tǒng)內(nèi)固定、外固定架固定、特型鋼板固定等手術(shù)治療。脊柱外科，開展了頸椎前路間盤摘除減壓植骨，后路單開門、雙開門減壓等手術(shù)；腰椎骨折椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，腰椎間盤突出癥開窗減壓，腰椎管狹窄癥椎板全切減壓，腰椎滑脫復(fù)位椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，腰椎骨折前路釘板系統(tǒng)內(nèi)固定等手術(shù)治療。手外科能開展血管、神經(jīng)吻合修復(fù)、手功能重建、大面積復(fù)雜皮膚缺損等多項手術(shù)治療。2005年即可獨立完成人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)，每年各類髖關(guān)節(jié)手術(shù)量達100余例以上。目前我院骨科擁有CPM機以利髖關(guān)節(jié)術(shù)后病人早期活動, 擁有四肢氣壓治療機預(yù)防下肢靜脈血栓形成，擁有多臺進口心電監(jiān)測儀、電除顫儀等觀察、急救儀器，保障病人術(shù)后平穩(wěn)及及時搶救。手術(shù)室情況：我院手術(shù)室使用面積300平方米，布局合理，配有符合放射防護條件的C臂X線機、多功能麻醉機、進口多功能呼吸機、監(jiān)護儀、多功能手術(shù)床等設(shè)備。能夠滿足人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)需要。其他相關(guān)科室和設(shè)備：（1）我院設(shè)有麻醉科、重癥監(jiān)護室、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科及康復(fù)科等專業(yè)科室和專業(yè)醫(yī)師團隊，具備全身合并癥、并發(fā)癥的綜合處理和搶救能力。（2）影像科具備CT、床邊X線攝影機、骨密度掃描儀、CR、數(shù)字胃腸遙控、1惠普1000型彩超；檢驗科具備日本產(chǎn)全自動生化分析儀、血細胞分析儀、血氣分析儀、尿沉渣工作站、全自動四通道血凝分析儀、全自動微生物鑒定系統(tǒng)；康復(fù)科具備微波治療儀、下肢多功能康復(fù)治療儀等有利于術(shù)后功能康復(fù)設(shè)備。二、人員基本要求（一）開展人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的醫(yī)師。《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為外科專業(yè)。、副主任均有14年骨科臨床診療工作經(jīng)驗，具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理，具有良好的職業(yè)道德素質(zhì)。（二）其他相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。三、技術(shù)管理基本要求為確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低醫(yī)療風(fēng)險，我院制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī)療技術(shù)準入制度、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、重大醫(yī)療技術(shù)準入管理制度等一系列制度，對我院首次實施的新技術(shù)、新項目，尤其是醫(yī)療風(fēng)險大或?qū)ι鐣惱淼赖庐a(chǎn)生重大影響的技術(shù)嚴格按規(guī)定審批，降低了醫(yī)療風(fēng)險，確保了 醫(yī)療安全。嚴格遵守骨科相關(guān)疾病的診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，根據(jù)患者病情、選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學(xué)、嚴格掌握人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)由2名以上具有人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定,術(shù)者由具有人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔任。制訂合理的治療方案和術(shù)前、術(shù)后管理方案。我院在實施人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前，均能向患者、被授權(quán)人或法定監(jiān)護人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、可替代治療方案、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書，隨病歷入檔。我院要求骨科對每一位術(shù)后病人在出院一周內(nèi)做好隨訪工作，尤其人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的患者，并能夠按規(guī)定做好跟蹤隨訪記錄。建立人工髖關(guān)節(jié)器材登記制度，保證假體來源可追溯。在患者住院病歷的手術(shù)記錄背面留存人工髖關(guān)節(jié)假體條形碼。多年來沒有違規(guī)重復(fù)使用一次性人工髖關(guān)節(jié)植入材料現(xiàn)象。髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)手術(shù)質(zhì)量相關(guān)指標符合衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制有關(guān)要求，近3年內(nèi)未發(fā)生與開展人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)直接相關(guān)的醫(yī)療事故。四、下一步計劃目前醫(yī)院正在改擴建，計劃在短期內(nèi)增加骨科床位、改善就醫(yī)環(huán)境，繼續(xù)選派骨科優(yōu)秀的醫(yī)護人員到省級以上三級甲等?？漆t(yī)院進修培訓(xùn)，使骨科技術(shù)力量保持穩(wěn)步提升。綜上所述，我院無論從科室、人員、設(shè)備、設(shè)施還是技術(shù)管理等條件均符合《人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范（2012版）》的要求，可以開展此項技術(shù)。二〇一二年八月一日第三篇：醫(yī)院自評工作報告xx縣人民醫(yī)院語言文字工作自評報告為認真貫徹落實《中華人民共和國通用語言文字法》，按照《xx縣語言文字工作委員會關(guān)于做好國家三類城市語言文字工作預(yù)評估工作的通知》（縣語委辦發(fā)〔2012〕1號）的要求和統(tǒng)一部署，結(jié)合醫(yī)院工作實際，我院扎實有效的開展了語言文字規(guī)范化工作，現(xiàn)按照縣語委辦下發(fā)的通知要求，將自評情況匯報如下：一、建立機構(gòu)，制定措施，明確目標，落實責任為積極響應(yīng)上級有關(guān)部門和主管部門的號召，加強語言文字工作的管理，保證語言文字工作扎實有效的開展，促進本單位用語用字規(guī)范化，我院于2011年10月成立了以院長為組長、各科室主任為成員的語言文字工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并在院辦設(shè)立辦公室，具體負責語言文字的日常評估及迎檢工作，形成了上下聯(lián)動、層層抓落實、各部門協(xié)調(diào)配合的工作格局，切實加強了對全院語言文字規(guī)范化應(yīng)用的監(jiān)督管理。為推動和保證語言文字工作有序開展，做好迎接州語委辦對我院語言文字工作評估的各項準備工作，結(jié)合醫(yī)院實際，制定了語言文字工作制度，于2011年10月11日下發(fā)了《xx縣人民醫(yī)院關(guān)于加強語言文字規(guī)范化工作的實施意見》，對普及普通話、用字規(guī)范化提出了具體要求，明確了要在全院實施初步普及普通話和用字基本規(guī)范化的目標，使普通話成為我們的工作用語和服務(wù)用語，用字規(guī)范化水平得到提高。二、廣泛宣傳，形成氛圍，全員參與，逐步推進按照上級部門的有關(guān)要求和統(tǒng)一部署，我院利用周會時間組織全院科主任及護士長學(xué)習(xí)了《xx縣語言文字工作委員會關(guān)于做好國家三類城市語言文字工作預(yù)評估工作的通知》，并要求將會議精神傳達到每個職工，提高全體員工對語言文字工作重要性的認識，使“講普通話，用規(guī)范字”成為大家的自覺行動，確保順利達標。在縣語委辦的統(tǒng)一部署下，我院利用“推普周”積極開展推廣普通話、寫規(guī)范字的宣傳活動，并張貼、懸掛宣傳標語，在院內(nèi)醒目處設(shè)立了永久性宣傳標牌。以前，我院有少數(shù)醫(yī)護人員的醫(yī)療文書字跡潦草，存在寫錯別字、二簡字、中外文混用等不規(guī)范用字行為。近兩年，通過加大語言文字工作督查力度，并結(jié)合《xx縣人民醫(yī)院關(guān)于加強語言文字規(guī)范化工作的實施意見》，對書寫不規(guī)范的病歷進行處罰，醫(yī)護人員普遍提高了規(guī)范化用字水平。通過一系列工作的開展，逐步推進了我院的語言文字工作，濃厚了我院語言文字工作氛圍，使全體員工深刻地認識到在日常工作中說普通話、寫規(guī)范字是提升醫(yī)務(wù)人員自我綜合素養(yǎng)的需要，是加強醫(yī)院文化建設(shè)的需要，是“慶醫(yī)人”不斷向前發(fā)展的需要。三、大力提倡“說普通話，寫規(guī)范字” 為進一步提升醫(yī)院品牌形象，提高服務(wù)水平，我院在2011年10月印制下發(fā)了《xx縣人民醫(yī)院文明用語和醫(yī)療服務(wù)忌語的規(guī)定》，嚴格執(zhí)行窗口服務(wù)規(guī)范文明用語，大力提倡使用普通話，要求醫(yī)護人員相互交往時自覺使用普通話，與患者溝通時說普通話以消除方言隔閡，重點強調(diào)窗口部門必須說好普通話。另外，為慶祝國際護士節(jié)，在2009年由我縣衛(wèi)生系統(tǒng)舉辦的以“病人在我心中”為主題的演講比賽中，我院參賽選手李莉和楊寶分別獲得了一等獎和二等獎的優(yōu)異成績。今年在全縣舉辦的以“黨旗在我心中，廉政從我做起”為主題的演講賽中，我院獲得優(yōu)異成績。這些成績的取得，極大的調(diào)動了全院職工說普通話的積極性，目前，我院重點窗口的工作人員均能夠以普通話作為日常工作用語。全院的推普工作達到了預(yù)期的效果。在規(guī)范用字方面，醫(yī)院結(jié)合自身實際，將重點放在醫(yī)療文書的書寫和院內(nèi)宣傳標語的規(guī)范化上。質(zhì)控科定期檢查醫(yī)療文書，對病歷、處方書寫合格情況采取隨機抽查，對不合格者進行處罰；開展“病歷書寫展評”，對書寫規(guī)范、字跡清晰的優(yōu)勝者予以表彰和獎勵。于此同時，對公文、標識牌、公示欄、印刷體標語等方面的規(guī)范用字進行檢查和督導(dǎo)，具體責任落實到人。四、嚴格自查，落實整改，不斷提高在語言文字工作領(lǐng)導(dǎo)小組的組織下，我院近期進行了自查工作，督促用語用字不斷得到規(guī)范。在用字方面，對醫(yī)院公共場所及醫(yī)療文書用字進行了重點檢查，其中標識牌、院務(wù)公開欄、宣傳欄、網(wǎng)站等方面用字均比較規(guī)范；在醫(yī)療文書方面，個別醫(yī)務(wù)人員有寫二簡字、字跡潦草或有錯別字等不規(guī)范行為。對檢查中存在的問題，對責任人提出批評并責令立即整改。通過嚴格自查，提高了我院語言文字規(guī)范化應(yīng)用水平，使語言文字工作成為我院的常態(tài)工作機制，使講普通話、寫規(guī)范字成為廣大醫(yī)務(wù)人員展現(xiàn)文明新風(fēng)尚的自覺行動。第四篇：愛嬰醫(yī)院自評婦產(chǎn)科愛嬰醫(yī)院自評報告一、貫徹執(zhí)行本院促進母乳喂養(yǎng)的規(guī)定和 “國際雙十條”。為了保證促進母乳喂養(yǎng)政策的實施，成立了愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組；制定了書面母乳喂養(yǎng)政策，并傳達到所有的衛(wèi)生保健人員，保證母乳喂養(yǎng)政策的實施。并將母乳喂養(yǎng)的三個十條規(guī)定張貼在產(chǎn)科門診和產(chǎn)科病房，醫(yī)院內(nèi)不準張貼母乳代用品銷售廣告，禁止銷售母乳代用品。禁止公司向母親、衛(wèi)生保健人員贈送母乳代用品和樣品。對新上崗的人員，進行18課時的母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)，經(jīng)過考核合格后方能上崗。利用繼續(xù)教育的時間對產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進行3課時的母乳喂養(yǎng)知識復(fù)訓(xùn)，并把母乳喂養(yǎng)納入查房的內(nèi)容。2013年參與母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)的產(chǎn)科臨床工作人員數(shù) 31人，參與通過培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員對母乳喂養(yǎng)知識及其技能掌握達到100%。二、把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕婦，并提供后續(xù)服務(wù)。通過孕婦學(xué)校、宣傳欄、宣傳單等多種形式向孕婦傳播 母乳喂養(yǎng)的知識和技巧。每個月安排授課一次，授課內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)知識，孕產(chǎn)期營養(yǎng)與保健，分娩方式與產(chǎn)后康復(fù)、新生兒護理與撫觸、產(chǎn)褥期護理、乙肝、梅毒防治知識，優(yōu)生優(yōu)育知識等。并張貼宣傳板報及標語，發(fā)放母乳喂養(yǎng)知識宣傳單，使前來接受產(chǎn)前檢查的孕婦均能接受母乳喂養(yǎng)知識的培訓(xùn)。2013年來我院接受母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)的孕婦數(shù) 603人，通過不斷培訓(xùn)、宣教，讓孕產(chǎn)婦及家屬掌握母乳喂養(yǎng)知識并實施。開設(shè)母乳喂養(yǎng)咨詢電話05532871925，讓出院的產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)遇到困難時尋求幫助。出院時做好母乳喂養(yǎng)宣教，并將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給隨訪單位。通過宣教、指導(dǎo)，使廣大母親都能正確進行純母乳喂養(yǎng)，能堅持純母乳喂養(yǎng)6個月，純母乳喂養(yǎng)率達到100%。同時對有醫(yī)學(xué)指征進行人工喂養(yǎng)的母親提供指導(dǎo)和幫助，使他們正確掌握人工喂養(yǎng)。三、實行24小時母嬰同室，指導(dǎo)母親喂奶。對入院待產(chǎn)的孕婦，由責任護士進行母乳喂養(yǎng)知識的入院宣教，住院產(chǎn)婦均由主管醫(yī)生、責任護士繼續(xù)母乳喂養(yǎng)知識的的宣教，對于有母乳喂養(yǎng)指征的新生兒均按照要求進行早接觸、早吸吮、早開奶，實行24小時母嬰同室，實行產(chǎn)后6個月純母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的喂奶體位、擠奶手法和乳房護理方法，鼓勵按需哺乳，不給新生兒吃母乳以外的食物或飲料，不使用奶瓶、奶嘴，同時指導(dǎo)產(chǎn)婦在母嬰分離時如何保持泌乳。四、改善產(chǎn)科基礎(chǔ)設(shè)施，完善服務(wù)功能。2014年3月產(chǎn)科搬進新的住院樓，產(chǎn)房流程符合規(guī)范化要求，配備有紅外線輻射 嬰兒搶救臺、嬰兒吸痰器、新生兒復(fù)蘇囊，新生兒喉鏡、胎兒監(jiān)護儀，多參數(shù)監(jiān)護儀、新生兒泳池，新生兒淋浴設(shè)備、冷暖空調(diào)機等，使產(chǎn)科設(shè)備達到標準要求，完善了產(chǎn)科服務(wù)功能。同時為產(chǎn)婦提供人性化服務(wù)，對住院分娩的產(chǎn)婦，由助產(chǎn)士進行全程陪伴分娩并開展椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，減輕產(chǎn)婦分娩疼痛。五、注重醫(yī)療質(zhì)量，確保母嬰安全。嚴格執(zhí)行資格技術(shù)準入制度，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)。目前我們產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員34人，持有助產(chǎn)技術(shù)資格證書30人。凡未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)務(wù)人員，一律在上級醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下跟班學(xué)習(xí)，不予單獨上崗，盡量避免安全隱患?？剖颐吭逻M行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，提高婦產(chǎn)科診療技術(shù)水平，提升整個科室的應(yīng)急能力，為提高產(chǎn)科質(zhì)量，確保母嬰安全打下了堅實的基礎(chǔ)。認真抓好孕期保健工作，按要求使用孕產(chǎn)婦保健手冊，對高危妊娠孕婦進行登記、管理。嚴格執(zhí)行產(chǎn)科診療技術(shù)規(guī)范，確保醫(yī)療安全和母嬰安全。對住院分娩的產(chǎn)婦，由助產(chǎn)士進行全程陪伴分娩。按規(guī)范要求進行產(chǎn)程監(jiān)護，正確繪制產(chǎn)程圖，產(chǎn)程處理恰當，年內(nèi)無滯產(chǎn)發(fā)生。正確掌握剖宮產(chǎn)及會陰側(cè)切指征，積極防治產(chǎn)科并發(fā)征，無子宮破裂及會陰三度裂傷發(fā)生。實行雙病歷、雙查房制度，兒科醫(yī)生對病情較重新生兒隨時會診，及時處理。2013年我科的分娩人數(shù)為603人，自然分娩人數(shù)142人，剖宮產(chǎn)人數(shù)461人，剖宮產(chǎn)率為76%，產(chǎn)后出血8人，%，產(chǎn)褥感染率0，均在控制指標范圍內(nèi)。年內(nèi)無責任技術(shù)事故發(fā)生。六、存在問題及努力方向。我科在鞏固愛嬰醫(yī)院工作中，取得了很好效果，除有醫(yī)學(xué)指征外純母乳喂養(yǎng)率達100%。存在不足的方面是剖宮產(chǎn)率較高，未設(shè)有配奶間，在有醫(yī)學(xué)指征進行人工喂養(yǎng)方面仍存在指導(dǎo)不到位的地方。今后我們繼續(xù)加強愛嬰醫(yī)院管理，進一步完善產(chǎn)科工作，全面、科學(xué)、持久地開展促進、保護和支持母乳喂養(yǎng)的愛嬰行動，保障母嬰安全，提高母嬰健康水平。第五篇：愛嬰醫(yī)院自評整改意見愛嬰醫(yī)院自評整改意見與措施愛嬰醫(yī)院評估領(lǐng)導(dǎo)小組：根據(jù)《省衛(wèi)計委轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)計委關(guān)于開展愛嬰醫(yī)院復(fù)核的通知》要求，我院領(lǐng)導(dǎo)積極部署愛嬰醫(yī)院自評估工作，提高認識，統(tǒng)一思想，針對評估標準逐條自查整改，督導(dǎo)落實，為了使愛嬰醫(yī)院的管理工作上了一個新的臺階，達到衛(wèi)生部愛嬰醫(yī)