【正文】 通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結(jié)果。（1分）院務公開管理（10分）自評分10分（1）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應當向社會及患者公開信息。（4分）（2）按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作。（3分）（3）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務公開。（3分）1醫(yī)院社會評價（10分）自評分10分（1）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質(zhì)量。（4分）（2）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（3分）（3）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。（3分）第二篇：醫(yī)院自評報告醫(yī)院自評報告衛(wèi)生局醫(yī)政科：自收到市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關于印發(fā)《人工髖關節(jié)置換技術管理規(guī)范（2012版）》的通知后，我院領導高度重視，責令骨科嚴格按照文件有關要求，認真開展自評工作，現(xiàn)將有關情況匯報如下：一、基本情況：骨科情況我院骨科，成立10余年，現(xiàn)開放床位40余張，醫(yī)生5名，護士10名，均經(jīng)過外出進修培訓，分別進修于河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院、中國人民解放軍三○四醫(yī)院、中國人民解放軍海軍總醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、天津骨科醫(yī)院。幾年來，我院獨立開展了四肢復雜骨折、關節(jié)骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的傳統(tǒng)內(nèi)固定、外固定架固定、特型鋼板固定等手術治療。脊柱外科，開展了頸椎前路間盤摘除減壓植骨，后路單開門、雙開門減壓等手術；腰椎骨折椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，腰椎間盤突出癥開窗減壓，腰椎管狹窄癥椎板全切減壓，腰椎滑脫復位椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，腰椎骨折前路釘板系統(tǒng)內(nèi)固定等手術治療。手外科能開展血管、神經(jīng)吻合修復、手功能重建、大面積復雜皮膚缺損等多項手術治療。2005年即可獨立完成人工全髖關節(jié)置換術、人工全膝關節(jié)置換術等手術，每年各類髖關節(jié)手術量達100余例以上。目前我院骨科擁有CPM機以利髖關節(jié)術后病人早期活動, 擁有四肢氣壓治療機預防下肢靜脈血栓形成，擁有多臺進口心電監(jiān)測儀、電除顫儀等觀察、急救儀器，保障病人術后平穩(wěn)及及時搶救。手術室情況：我院手術室使用面積300平方米，布局合理，配有符合放射防護條件的C臂X線機、多功能麻醉機、進口多功能呼吸機、監(jiān)護儀、多功能手術床等設備。能夠滿足人工髖關節(jié)置換手術需要。其他相關科室和設備：（1）我院設有麻醉科、重癥監(jiān)護室、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科及康復科等專業(yè)科室和專業(yè)醫(yī)師團隊，具備全身合并癥、并發(fā)癥的綜合處理和搶救能力。（2）影像科具備CT、床邊X線攝影機、骨密度掃描儀、CR、數(shù)字胃腸遙控、1惠普1000型彩超；檢驗科具備日本產(chǎn)全自動生化分析儀、血細胞分析儀、血氣分析儀、尿沉渣工作站、全自動四通道血凝分析儀、全自動微生物鑒定系統(tǒng)；康復科具備微波治療儀、下肢多功能康復治療儀等有利于術后功能康復設備。二、人員基本要求（一）開展人工髖關節(jié)置換技術的醫(yī)師?！夺t(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為外科專業(yè)。、副主任均有14年骨科臨床診療工作經(jīng)驗，具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理，具有良好的職業(yè)道德素質(zhì)。（二）其他相關專業(yè)技術人員經(jīng)過相關專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。三、技術管理基本要求為確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低醫(yī)療風險，我院制定醫(yī)療技術臨床應用管理辦法、醫(yī)療技術準入制度、醫(yī)療技術損害處置預案、重大醫(yī)療技術準入管理制度等一系列制度，對我院首次實施的新技術、新項目，尤其是醫(yī)療風險大或?qū)ι鐣惱淼赖庐a(chǎn)生重大影響的技術嚴格按規(guī)定審批，降低了醫(yī)療風險，確保了 醫(yī)療安全。嚴格遵守骨科相關疾病的診療指南和技術操作規(guī)范，根據(jù)患者病情、選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學、嚴格掌握人工髖關節(jié)置換技術的適應證和禁忌證。人工髖關節(jié)置換手術由2名以上具有人工髖關節(jié)置換技術臨床應用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定,術者由具有人工髖關節(jié)置換技術臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任。制訂合理的治療方案和術前、術后管理方案。我院在實施人工髖關節(jié)置換手術前，均能向患者、被授權(quán)人或法定監(jiān)護人告知手術目的、手術風險、可替代治療方案、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書，隨病歷入檔。我院要求骨科對每一位術后病人在出院一周內(nèi)做好隨訪工作，尤其人工髖關節(jié)置換手術后的患者，并能夠按規(guī)定做好跟蹤隨訪記錄。建立人工髖關節(jié)器材登記制度，保證假體來源可追溯。在患者住院病歷的手術記錄背面留存人工髖關節(jié)假體條形碼。多年來沒有違規(guī)重復使用一次性人工髖關節(jié)植入材料現(xiàn)象。髖關節(jié)置換技術手術質(zhì)量相關指標符合衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制有關要求，近3年內(nèi)未發(fā)生與開展人工髖關節(jié)手術直接相關的醫(yī)療事故。四、下一步計劃目前醫(yī)院正在改擴建，計劃在短期內(nèi)增加骨科床位、改善就醫(yī)環(huán)境，繼續(xù)選派骨科優(yōu)秀的醫(yī)護人員到省級以上三級甲等專科醫(yī)院進修培訓，使骨科技術力量保持穩(wěn)步提升。綜上所述，我院無論從科室、人員、設備、設施還是技術管理等條件均符合《人工髖關節(jié)置換技術管理規(guī)范（2012版）》的要求，可以開展此項技術。二〇一二年八月一日第三篇：醫(yī)院自評工作報告xx縣人民醫(yī)院語言文字工作自評報告為認真貫徹落實《中華人民共和國通用語言文字法》，按照《xx縣語言文字工作委員會關于做好國家三類城市語言文字工作預評估工作的通知》（縣語委辦發(fā)〔2012〕1號）的要求和統(tǒng)一部署，結(jié)合醫(yī)院工作實際，我院扎實有效的開展了語言文字規(guī)范化工作，現(xiàn)按照縣語委辦下發(fā)的通知要求，將自評情況匯報如下：一、建立機構(gòu)，制定措施，明確目標，落實責任為積極響應上級有關部門和主管部門的號召，加強語言文字工作的管理，保證語言文字工作扎實有效的開展，促進本單位用語用字規(guī)范化，我院于2011年10月成立了以院長為組長、各科室主任為成員的語言文字工作領導小組，并在院辦設立辦公室，具體負責語言文字的日常評估及迎檢工作，形成了上下聯(lián)動、層層抓落實、各部門協(xié)調(diào)配合的工作格局，切實加強了對全院語言文字規(guī)范化應用的監(jiān)督管理。為推動和保證語言文字工作有序開展，做好迎接州語委辦對我院語言文字工作評估的各項準備工作，結(jié)合醫(yī)院實際，制定了語言文字工作制度，于2011年10月11日下發(fā)了《xx縣人民醫(yī)院關于加強語言文字規(guī)范化工作的實施意見》，對普及普通話、用字規(guī)范化提出了具體要求，明確了要在全院實施初步普及普通話和用字基本規(guī)范化的目標，使普通話成為我們的工作用語和服務用語，用字規(guī)范化水平得到提高。二、廣泛宣傳，形成氛圍，全員參與，逐步推進按照上級部門的有關要求和統(tǒng)一部署，我院利用周會時間組織全院科主任及護士長學習了《xx縣語言文字工作委員會關于做好國家三類城市語言文字工作預評估工作的通知》，并要求將會議精神傳達到每個職工，提高全體員工對語言文字工作重要性的認識，使“講普通話，用規(guī)范字”成為大家的自覺行動，確保順利達標。在縣語委辦的統(tǒng)一部署下，我院利用“推普周”積極開展推廣普通話、寫規(guī)范字的宣傳活動，并張貼、懸掛宣傳標語，在院內(nèi)醒目處設立了永久性宣傳標牌。以前，我院有少數(shù)醫(yī)護人員的醫(yī)療文書字跡潦草，存在寫錯別字、二簡字、中外文混用等不規(guī)范用字行為。近兩年，通過加大語言文字工作督查力度，并結(jié)合《xx縣人民醫(yī)院關于加強語言文字規(guī)范化工作的實施意見》，對書寫不規(guī)范的病歷進行處罰，醫(yī)護人員普遍提高了規(guī)范化用字水平。通過一系列工作的開展，逐步推進了我院的語言文字工作，濃厚了我院語言文字工作氛圍，使全體員工深刻地認識到在日常工作中說普通話、寫規(guī)范字是提升醫(yī)務人員自我綜合素養(yǎng)的需要，是加強醫(yī)院文化建設的需要，是“慶醫(yī)人”不斷向前發(fā)展的需要。三、大力提倡“說普通話，寫規(guī)范字” 為進一步提升醫(yī)院品牌形象，提高服務水平，我院在2011年10月印制下發(fā)了《xx縣人民醫(yī)院文明用語和醫(yī)療服務忌語的規(guī)定》，嚴格執(zhí)行窗口服務規(guī)范文明用語，大力提倡使用普通話，要求醫(yī)護人員相互交往時自覺使用普通話，與患者溝通時說普通話以消除方言隔閡，重點強調(diào)窗口部門必須說好普通話。另外，為慶祝國際護士節(jié)，在2009年由我縣衛(wèi)生系統(tǒng)舉辦的以“病人在我心中”為主題的演講比賽中，我院參賽選手李莉和楊寶分別獲得了一等獎和二等獎的優(yōu)異成績。今年在全縣舉辦的以“黨旗在我心中，廉政從我做起”為主題的演講賽中，我院獲得優(yōu)異成績。這些成績的取得，極大的調(diào)動了全院職工說普通話的積極性，目前，我院重點窗口的工作人員均能夠以普通話作為日常工作用語。全院的推普工作達到了預期的效果。在規(guī)范用字方面，醫(yī)院結(jié)合自身實際，將重點放在醫(yī)療文書的書寫和院內(nèi)宣傳標語的規(guī)范化上。質(zhì)控科定期檢查醫(yī)療文書，對病歷、處方書寫合格情況采取隨機抽查，對不合格者進行處罰；開展“病歷書寫展評”，對書寫規(guī)范、字跡清晰的優(yōu)勝者予以表彰和獎勵。于此同時，對公文、標識牌、公示欄、印刷體標語等方面的規(guī)范用字進行檢查和督導，具體責任落實到人。四、嚴格自查，落實整改，不斷提高在語言文字工作領導小組的組織下，我院近期進行了自查工作，督促用語用字不斷得到規(guī)范。在用字方面，對醫(yī)院公共場所及醫(yī)療文書用字進行了重點檢查，其中標識牌、院務公開欄、宣傳欄、網(wǎng)站等方面用字均比較規(guī)范；在醫(yī)療文書方面，個別醫(yī)務人員有寫二簡字、字跡潦草或有錯別字等不規(guī)范行為。對檢查中存在的問題，對責任人提出批評并責令立即整改。通過嚴格自查，提高了我院語言文字規(guī)范化應用水平，使語言文字工作成為我院的常態(tài)工作機制，使講普通話、寫規(guī)范字成為廣大醫(yī)務人員展現(xiàn)文明新風尚的自覺行動。第四篇：愛嬰醫(yī)院自評婦產(chǎn)科愛嬰醫(yī)院自評報告一、貫徹執(zhí)行本院促進母乳喂養(yǎng)的規(guī)定和 “國際雙十條”。為了保證促進母乳喂養(yǎng)政策的實施，成立了愛嬰醫(yī)院領導小組和技術指導小組；制定了書面母乳喂養(yǎng)政策，并傳達到所有的衛(wèi)生保健人員，保證母乳喂養(yǎng)政策的實施。并將母乳喂養(yǎng)的三個十條規(guī)定張貼在產(chǎn)科門診和產(chǎn)科病房，醫(yī)院內(nèi)不準張貼母乳代用品銷售廣告，禁止銷售母乳代用品。禁止公司向母親、衛(wèi)生保健人員贈送母乳代用品和樣品。對新上崗的人員，進行18課時的母乳喂養(yǎng)知識培訓，經(jīng)過考核合格后方能上崗。利用繼續(xù)教育的時間對產(chǎn)科醫(yī)務人員進行3課時的母乳喂養(yǎng)知識復訓，并把母乳喂養(yǎng)納入查房的內(nèi)容。2013年參與母乳喂養(yǎng)培訓的產(chǎn)科臨床工作人員數(shù) 31人，參與通過培訓使醫(yī)務人員對母乳喂養(yǎng)知識及其技能掌握達到100%。二、把有關母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕婦，并提供后續(xù)服務。通過孕婦學校、宣傳欄、宣傳單等多種形式向孕婦傳播 母乳喂養(yǎng)的知識和技巧。每個月安排授課一次，授課內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)知識，孕產(chǎn)期營養(yǎng)與保健，分娩方式與產(chǎn)后康復、新生兒護理與撫觸、產(chǎn)褥期護理、乙肝、梅毒防治知識，優(yōu)生優(yōu)育知識等。并張貼宣傳板報及標語，發(fā)放母乳喂養(yǎng)知識宣傳單，使前來接受產(chǎn)前檢查的孕婦均能接受母乳喂養(yǎng)知識的培訓。2013年來我院接受母乳喂養(yǎng)培訓的孕婦數(shù) 603人，通過不斷培訓、宣教，讓孕產(chǎn)婦及家屬掌握母乳喂養(yǎng)知識并實施。開設母乳喂養(yǎng)咨詢電話05532871925，讓出院的產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)遇到困難時尋求幫助。出院時做好母乳喂養(yǎng)宣教，并將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給隨訪單位。通過宣教、指導，使廣大母親都能正確進行純母乳喂養(yǎng)，能堅持純母乳喂養(yǎng)6個月，純母乳喂養(yǎng)率達到100%。同時對有醫(yī)學指征進行人工喂養(yǎng)的母親提供指導和幫助，使他們正確掌握人工喂養(yǎng)。三、實行24小時母嬰同室，指導母親喂奶。對入院待產(chǎn)的孕婦，由責任護士進行母乳喂養(yǎng)知識的入院宣教，住院產(chǎn)婦均由主管醫(yī)生、責任護士繼續(xù)母乳喂養(yǎng)知識的的宣教，對于有母乳喂養(yǎng)指征的新生兒均按照要求進行早接觸、早吸吮、早開奶，實行24小時母嬰同室，實行產(chǎn)后6個月純母乳喂養(yǎng)，指導產(chǎn)婦正確的喂奶體位、擠奶手法和乳房護理方法，鼓勵按需哺乳，不給新生兒吃母乳以外的食物或飲料，不使用奶瓶、奶嘴，同時指導產(chǎn)婦在母嬰分離時如何保持泌乳。四、改善產(chǎn)科基礎設施，完善服務功能。2014年3月產(chǎn)科搬進新的住院樓，產(chǎn)房流程符合規(guī)范化要求，配備有紅外線輻射 嬰兒搶救臺、嬰兒吸痰器、新生兒復蘇囊，新生兒喉鏡、胎兒監(jiān)護儀，多參數(shù)監(jiān)護儀、新生兒泳池，新生兒淋浴設備、冷暖空調(diào)機等，使產(chǎn)科設備達到標準要求，完善了產(chǎn)科服務功能。同時為產(chǎn)婦提供人性化服務，對住院分娩的產(chǎn)婦，由助產(chǎn)士進行全程陪伴分娩并開展椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，減輕產(chǎn)婦分娩疼痛。五、注重醫(yī)療質(zhì)量，確保母嬰安全。嚴格執(zhí)行資格技術準入制度，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)。目前我們產(chǎn)科醫(yī)務人員34人，持有助產(chǎn)技術資格證書30人。凡未取得相應執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)務人員，一律在上級醫(yī)務人員的指導下跟班學習，不予單獨上崗，盡量避免安全隱患?？剖颐吭逻M行業(yè)務學習一次，提高婦產(chǎn)科診療技術水平，提升整個科室的應急能力，為提高產(chǎn)科質(zhì)量，確保母嬰安全打下了堅實的基礎。認真抓好孕期保健工作，按要求使用孕產(chǎn)婦保健手冊，對高危妊娠孕婦進行登記、管理。嚴格執(zhí)行產(chǎn)科診療技術規(guī)范，確保醫(yī)療安全和母嬰安全。對住院分娩的產(chǎn)婦，由助產(chǎn)士進行全程陪伴分娩。按規(guī)范要求進行產(chǎn)程監(jiān)護，正確繪制產(chǎn)程圖，產(chǎn)程處理恰當，年內(nèi)無滯產(chǎn)發(fā)生。正確掌握剖宮產(chǎn)及會陰側(cè)切指征，積極防治產(chǎn)科并發(fā)征，無子宮破裂及會陰三度裂傷發(fā)生。實行雙病歷、雙查房制度，兒科醫(yī)生對病情較重新生兒隨時會診，及時處理。2013年我科的分娩人數(shù)為603人，自然分娩人數(shù)142人，剖宮產(chǎn)人數(shù)461人，剖宮產(chǎn)率為76%，產(chǎn)后出血8人，%，產(chǎn)褥感染率0，均在控制指標范圍內(nèi)。年內(nèi)無責任技術事故發(fā)生。六、存在問題及努力方向。我科在鞏固愛嬰醫(yī)院工作中，取得了很好效果，除有醫(yī)學指征外純母乳喂養(yǎng)率達100%。存在不足的方面是剖宮產(chǎn)率較高，未設有配奶間，在有醫(yī)學指征進行人工喂養(yǎng)方面仍存在指導不到位的地方。今后我們繼續(xù)加強愛嬰醫(yī)院管理，進一步完善產(chǎn)科工作，全面、科學、持久地開展促進、保護和支持母乳喂養(yǎng)的愛嬰行動，保障母嬰安全，提高母嬰健康水平。第五篇：愛嬰醫(yī)院自評整改意見愛嬰醫(yī)院自評整改意見與措施愛嬰醫(yī)院評估領導小組：根據(jù)《省衛(wèi)計委轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)計委關于開展愛嬰醫(yī)院復核的通知》要求，我院領導積極部署愛嬰醫(yī)院自評估工作，提高認識，統(tǒng)一思想，針對評估標準逐條自查整改，督導落實，為了使愛嬰醫(yī)院的管理工作上了一個新的臺階，達到衛(wèi)生部愛嬰醫(yī)