【正文】 12(四)必須指定專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《三定二嚴(yán)》制度，即定人使用、定人保管、定期維護(hù)保養(yǎng)，嚴(yán)格操作規(guī)程、嚴(yán)格交接手續(xù)。(三)未經(jīng)許可，外人不得進(jìn)入機(jī)房，不得擅自動用儀器設(shè)備。多功能廳管理制度(一)多功能廳是醫(yī)院會議、學(xué)術(shù)活動、文藝活動的重要場所，使用時(shí)必須經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并提前一天通知院辦公室，以便做好準(zhǔn)備。(四)對無故遲到，早退人員要批評教育，并按規(guī)定扣發(fā)工薪或績效工資。(三)職工請假二天以內(nèi)者，由科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。職工考勤管理制度(一)職工必須遵守勞動紀(jì)律、嚴(yán)格執(zhí)行請消假制度，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅離工作崗位。(六)加強(qiáng)對檔案室、總機(jī)室、打字室、汽車班的管理及各類人員的考勤，適時(shí)安排醫(yī)院的總值班工作。(四)做好全院文書檔案的收集、整理、立卷、存檔工作，執(zhí)行保密制度。(二)做好來訪、參觀人員的接待工作，做到安排周密、妥當(dāng)、熱情。不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應(yīng)定期更換(容器消毒)。已滅菌物品和未滅菌的物品，應(yīng)嚴(yán)格放置以免混淆。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要刷洗一次。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力和時(shí)間，以保證滅菌效果。采用高壓蒸氣滅菌方法時(shí)，滅菌前需檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密。所有毛邊應(yīng)折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴(yán)格滅菌。所有物品，必須掛牌標(biāo)明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、編號，以便檢查。橡皮用品應(yīng)保存于陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。玻璃器皿應(yīng)按規(guī)定沖洗清潔，嚴(yán)格滅菌。金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。凡無菌日期超過一周或封口己拆開的，一律不得再用。凡沾有膿血的器材，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知供應(yīng)室以便準(zhǔn)備。(三)供應(yīng)手續(xù)：在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者以外，一律由門診和臨床科室做好需用計(jì)劃(基數(shù))，由供應(yīng)室每日定時(shí)送各科室，采取收舊補(bǔ)新的方法主動供應(yīng)。(二)在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，向醫(yī)療器械科或有關(guān)科室清領(lǐng)。普通處方保存一年。(十六)麻醉藥品的處方應(yīng)單獨(dú)裝訂成冊，保管三年備查。(十四)藥劑科應(yīng)定期到各醫(yī)療科(室)檢查麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品與精神藥品的使用和保管情況，并將檢查結(jié)果報(bào)告院長。(十二)對少數(shù)破損、短少等麻醉藥品的處理，可按季匯總列表，說明理由，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)主管院長備案。在交接班時(shí)，應(yīng) 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嚴(yán)格履行交接手續(xù)。(十一)哮喘、神經(jīng)官能癥、精神病及其他慢性病等特殊需要的患者，需連續(xù)使用或超量使用醫(yī)療性毒性藥品、精神藥品時(shí)，要由醫(yī)師在處方上簽署意見，可做特殊處理。只限一次用量。(九)醫(yī)師所書寫的麻醉藥品注射劑，一律限在本院使用。(八)麻醉藥品、醫(yī)療性毒性藥品與精神藥品處方，一次劑量一般不超過常用量，麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品一次處方總量不得超過一日極量，毒性中藥不得超過二日極量。調(diào)配人員接方后須嚴(yán)格認(rèn)真審查，配方后須經(jīng)另一人核對(夜班例外)方準(zhǔn)發(fā)出。每日對用量與存量核對一次，統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)定期查核。(五)藥劑科對麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品和精神藥品，應(yīng)定期清查。(三)藥劑科必須嚴(yán)格監(jiān)督各醫(yī)療科(室)合理使用麻醉藥品，如發(fā)現(xiàn)濫用情況有權(quán)拒發(fā)，并應(yīng)直接向院長和醫(yī)務(wù)科報(bào)告，以便及時(shí)檢查、處理。毒性藥品與精神藥品的品種，系指中國藥典附錄及衛(wèi)生部和其它有關(guān)規(guī)定的品種，均應(yīng)列入。1l、調(diào)劑室應(yīng)保持整潔、肅靜，禁止吸煙，工作時(shí)衣帽整齊，其他人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室。發(fā)藥前耐心向病員說明，服用方法及注意事項(xiàng)，防止發(fā)生意外。凡乳劑、混懸劑及產(chǎn)生沉淀的液體方劑，必須注明“服前搖勻”。處方調(diào)配人及核對檢查人、均須在處方上簽字。配方時(shí)必須使用符合藥用規(guī)定的原料及輔料，遇有發(fā)生變質(zhì)現(xiàn)象或標(biāo)簽?zāi)：乃幤?，需詢問清楚或鑒定合格后方可調(diào)配。配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱量準(zhǔn)確，不得估計(jì)取藥，調(diào)配西藥處方時(shí)，禁止用手直接接觸藥物。配方時(shí)有關(guān)處方事項(xiàng)，應(yīng)遵照“處方制度”的規(guī)定執(zhí)行。(六)室內(nèi)每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告單留存?zhèn)洳椤?四)室內(nèi)無菌物品與有菌物品分別放在固定位置，無菌物品應(yīng)標(biāo)明失效期，過期或潮濕時(shí)應(yīng)重新消毒。(二)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，換藥時(shí)做到一人一碗(盤)、二鉗、一份無菌物品，先換清潔傷口，后換感染傷口，特殊感染傷口不得在換藥室換藥。(五)室內(nèi)保持整潔，每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告單留存?zhèn)洳椤?三)室內(nèi)應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)，無菌物品與有菌物品應(yīng)分別放在固定位置，治療完畢用過的物品清洗干凈，放在指定的位置。治療室工作制度(一)治療護(hù)士必須穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應(yīng)洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做到一人一針一管。凡損壞醫(yī)院設(shè)施、物品者應(yīng)照章賠償。不得私自將病員帶出院外。(四)探視和陪護(hù)人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄。(三)陪伴需嚴(yán)格控制，確需陪伴者由醫(yī)師、護(hù)士長決定留陪一人，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證，停止陪護(hù)時(shí)將證收回。(二)學(xué)齡前兒童不得帶入病房，傳染病人一般不得探視和陪伴。探視陪伴制度(一)探視病人應(yīng)嚴(yán)格遵守探視時(shí)間。(十)住院病人可隨時(shí)對醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。(九)住院病人應(yīng)穿病員服，不得亂串病房或自行換床位。(七)住院病人應(yīng)注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常保持病房內(nèi)外整齊清潔和安靜。(六)住院病人不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后方可離開，否則按自動出院處理。(四)住院病人及其家屬不得自行邀請?jiān)和忉t(yī)生診治，不得指名要藥或強(qiáng)求不必要的檢查治療，也不得隨意到院外購藥應(yīng)用。(二)住院病人應(yīng)遵守醫(yī)院作息時(shí)間，在查房、診療時(shí)間內(nèi)不得擅自離開病房。醫(yī)生查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開病房。(九)定期召開病人座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。(八)護(hù)士長全面負(fù)責(zé)，保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理。(六)醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服、工作帽、著裝整齊，必要時(shí)帶口罩，病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。(四)病區(qū)床單位的陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊并固定位置，未經(jīng)同意不得任意搬動。病房管理制度(二)定期向病員宣講衛(wèi)生知識，做好病員思想、生活管理等工作。(三)病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時(shí)間，按規(guī)定整理好病歷由病案室保管。四、護(hù)理文件書寫制度(一)護(hù)理文件要嚴(yán)格按規(guī)定填寫，要用鋼筆正楷書寫、文字簡練、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。(五)督促科室護(hù)士長，搞好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)置規(guī)范化。(三)做好經(jīng)常性的醫(yī)療差錯和事故的防范工作，保證醫(yī)療護(hù)理工作的安全，對護(hù)理差錯或事故及時(shí)調(diào)查了解，認(rèn)真進(jìn)行討論并提出處理意見，報(bào)院科學(xué)技術(shù)委員會。護(hù)理部工作制度(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的組織和管理。手術(shù)室物品一般不外借，特殊情況需外借時(shí)，急救器材需經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長或值班人員同意，貴重器材需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。(八)手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時(shí)送檢。(七)做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數(shù)量和質(zhì)量，及時(shí)補(bǔ)充、更換。(六)污染的器械和敷料，及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒處理。(四)手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。6(二)各科事先應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)按時(shí)到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按時(shí)接回病員，并認(rèn)真查對。(七)麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作，急救器械等方面做好準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)安排人員晝夜值班。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級匯報(bào)。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。如有異常情況及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。(二)麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查和準(zhǔn)備麻醉藥品，器械及急救設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。(六)護(hù)理查房：護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護(hù)理工作的反映，按計(jì)劃結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。(五)值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽取交班醫(yī)生和護(hù)理情況的報(bào)告，接班后對重點(diǎn)病人(危重、新入院病人等)及時(shí)巡查(夜間巡查須有護(hù)士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)請會診。對所管轄病人要逐個檢查。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，并向科主任匯報(bào)，檢杳病歷并糾正其中的錯誤，了解病員病情變化征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。解決疑難病例；審查對新入院，重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見，進(jìn)行必要的臨床教學(xué)工作。機(jī)關(guān)職能部門應(yīng)派人參加。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應(yīng)記載搶救措施，死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃。各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。再次入院者(同病或原病密切相關(guān)的疾病)應(yīng)寫再次入院病歷。入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。每次診治、均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫并簽全名。(三)門診病歷書寫要求要簡明扼要。病歷書寫制度(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。(五)各種檢杳報(bào)告單或X線片號應(yīng)填寫或粘貼病歷上，以便復(fù)診時(shí)對照。(二)轉(zhuǎn)科病員或需要診治另一疾病時(shí)須重新掛號(會診病人例外)。掛號室工作制度(一)門診病員應(yīng)先掛號后診病(急重危病人例外)。(五)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時(shí)回收，集中銷毀。(三)醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療場所，環(huán)境衛(wèi)生管理制度(一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時(shí)清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。(四)對已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳染病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制。(三)檢驗(yàn)有傳染性的標(biāo)本時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺、地面、衣物等。醫(yī)院傳染源管理制度(一)醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。解決病人在診療中遇到的困難，改進(jìn)工作，方便患者就醫(yī)。3(三)每月深入科室一次聽取科室工作人員意見和要求、及時(shí)為科室排憂解難。五、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度(一)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)院在運(yùn)營中存在的問題，指導(dǎo)全面工作。(二)實(shí)行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計(jì)算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費(fèi)。四、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理(一)醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，并實(shí)施審計(jì)、監(jiān)督。(五)建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。(三)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動。(二)院、科二級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。(七)協(xié)助院長或主管院長組織科主任例會，每季度召開一次醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會、科學(xué)技術(shù)委員會和臨床醫(yī)技科室主任聯(lián)席會。(五)支持和幫助臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會診工作。(三)制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。醫(yī)務(wù)科工作制度(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院的工作計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，經(jīng)過院務(wù)會討論同意后，具體組織實(shí)施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(八)供應(yīng)室l、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。(七)理療科及針灸室各種治療時(shí)，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。診療時(shí)，查對科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。(五)檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?四)血庫血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。(三)藥房配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須仔細(xì)核對，執(zhí)行后必須及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24小時(shí)后方可處理。給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限