【正文】 科醫(yī)院山西省人民醫(yī)院徐州醫(yī)學院附屬徐州市第二人民醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 鄭州大學第二附屬醫(yī)院 第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 中山大學附屬第三醫(yī)院湘雅醫(yī)院 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 西安交通大學第二附屬醫(yī)院第五篇：麻醉術前訪視記錄滄州長城醫(yī)院麻醉術前訪視記錄姓名：臨床診斷：擬行手術方式：一、擬行麻醉方式：椎管麻醉：〔〕脊柱畸形：〔〕神經阻滯：〔〕全身麻醉：〔〕二、麻醉輔助措施：〔〕、一般情況：生命體征：Bp：/mmHgP：次/分R：次/分T：℃依賴性藥物用藥史：〔〕：〔〕 四、體格檢查：身體畸形：〔〕 ：〔〕 ：〔〕：〔〕 、假牙：〔〕 ：〔〕 五、氣道情況（Mallampati）分級：〔〕1.Ⅰ級2.Ⅱ級3.Ⅲ級4.Ⅳ級六、病人重要器官功能、疾病情況：心血管系統(tǒng)：心臟功能〔〕級高血壓?。骸病?冠心?。骸病? ：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 其他輔助檢查情況：七、術前麻醉醫(yī)囑：禁食〔〕小時；禁飲〔〕小時；其他八、病人體格情況（ASA）分級：〔〕1.Ⅰ級2.Ⅱ級3.Ⅲ級4.Ⅳ級5.Ⅴ級6.Ⅵ級九、手術麻醉風險評估：〔〕類一類：一般情況下風險較小二類：有一定的風險三類：風險較大四類：風險很大五類：風險極大、病情危重、頻臨死亡、異常危險十、其他需要說明情況：麻醉醫(yī)師簽名：訪視時間：年月日時分 科室： 病房： 床號： 病案號：。吞咽肌群受累時，應警惕鎮(zhèn)靜期間舌后墜導致的氣道梗阻。3．圍手術期并發(fā)癥： 腦深部電刺激術中較常見的神經系統(tǒng)并發(fā)癥為顱內出血和癲癇，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥為高血壓和靜脈空氣栓塞，建議行心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測空氣栓子。吞咽困難、食管肌力障礙的患者應在全麻前置入胃管防止反流誤吸。異氟烷和七氟烷由于血管擴張作用容易導致低血壓；肌松藥宜選用短效非去極化肌松劑，首選順阿曲庫銨，不經過肝腎代謝。麻黃堿可間接促進多巴胺的釋放，降低腦內濃度，不推薦用于帕金森病患者升壓治療。喉罩全麻可以滿足手術要求，誤吸風險高危患者采用氣管插管全麻。h1，直至完成電極植入，在此期間維持Ramsay評分2～3分，維持腦電雙頻指數（BIS）80，當BIS測試期間患者處于半坐位，應確?；颊哳^架固定于床頭時，氣道通暢，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，仔細觀察術中生命體征，注意保溫，避免過度液體負荷，減少膀胱充盈，使患者舒適地耐受手術。h1，～～丙泊酚以及芬太尼也可安全用于微電極記錄期間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，γ－氨基丁酸（GABA）類鎮(zhèn)靜藥物如咪達唑侖已被證實對微電極記錄有抑制作用?？鼓憠A藥物阿托品及抗組胺藥物苯海拉明可以應用。帕金森病患者發(fā)病年齡的中位數為60歲，多合并慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，應詳細詢問相關病史，完成體格檢查。五、帕金森病腦深部電刺激術的麻醉管理帕金森病腦深部電刺激術的靶點主要包括丘腦底核、蒼白球腹后部以及丘腦腹中間核，此類手術患者Ⅰ期在局麻下安裝頭架進行CT掃描，計算目標核團的靶點，然后進行微電極記錄及刺激以確定靶點位置，監(jiān)護麻醉或清醒鎮(zhèn)靜以消除患者緊張恐懼情緒，配合手術；電刺激療效滿意后進行Ⅱ期脈沖刺激器植入，全麻或復合頭皮神經阻滯均可滿足手術要求。術后高血壓為腦出血的危險因素，術后目標血壓宜控制在術前水平或收縮壓在140～160mmHg，當出現腦過度灌注綜合征時，宜控制收縮壓在110～140mmHg。狹窄解除前，需要將血壓控制在不低于基礎值水平至基礎值水平的120%，或者控制收縮壓在140～180mmHg，舒張壓支架打開前實施球囊擴張常會引起心動過緩甚至心搏驟停，（累計不超過2mg）可減輕迷走神經張力，提升心率，有助于降低心臟不良事件發(fā)生。高齡、緊張焦慮、合并冠心病、糖尿病、血壓控制不理想或已經發(fā)生腦梗死的患者常需實施全身麻醉，控制氣道，保持患者制動。在上述評估基礎上，給出脆弱腦功能是否合并脆弱心功能、腎功能的判斷，以便設定術中監(jiān)護標準及術中心、腦、腎共保護的管理方案。評估患者是否合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，詳細了解用藥情況及控制目標。術前應注意維持基礎（線）血壓水平，監(jiān)測雙上臂血壓，取較高一側作為血壓測定部位。血管內治療期間應該維持體溫在35～37℃。麻醉學與危重醫(yī)學神經科學學會（Society of Neuroscience for Anesthesiology and Critical Care,SNACC）～。吸入氧濃度應該維持脈搏血氧飽和度92%，動脈氧分壓60mmHg。血管再通前應維持收縮壓在140～180mmHg，舒張壓200mmHg）或過低（收縮壓通氣管理目標是避免過度通氣，研究表明，低呼氣末二氧化碳分壓水平與卒中患者不良轉歸有關。1．術前評估：盡量在短時間內完成（一般2．麻醉管理：核心是目標血壓管理。患者多為高齡患者，常合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。⒏哐獕阂约靶穆墒С５雀鞣N慢性病，部分患者在局麻下完成，但風險較大；全身麻醉下行血管內治療有利于氣道控制，避免誤吸和體動。顱內動靜脈畸形介入栓塞治療圍手術期并發(fā)癥包括生物膠過敏所致的氣道痙攣或休克、心動過緩或高血壓，處理如前述；栓塞所致的顱內出血需要立即使用硝普鈉控制降壓，魚精蛋白中和肝素，其他處理要依據患者的臨床表現和影像學檢查。注意圍手術期體溫監(jiān)測和保溫。使用Onxy膠栓塞血管畸形時易致心動過緩和高血壓，也可發(fā)生過敏反應致氣道痙攣，因此在注膠栓塞腦動靜脈畸形血管前，預防性加深麻醉或使用阿托品降低不良反應；對于嚴重過敏反應，應用腎上腺素糾正低血壓，緩解氣道痙攣，也可合用甲潑尼龍1～5mg/kg,靜脈輸注，同時適當補充血容量以彌補液體滲漏至組織間隙導致的血容量不足。腦動靜脈畸形較少發(fā)生血管痙攣，注射栓塞劑前可以實施控制性降壓，以減少動靜脈畸形的血流及防止全身性生物膠栓塞，建議收縮壓不超過100mmHg，或平均動脈壓低于術前基線血壓的20%，可應用拉貝洛爾或烏拉地爾。麻醉誘導和維持期間保持血流動力學平穩(wěn)，有利于快速蘇醒。放置尿管監(jiān)測尿量，注意觀察造影劑高滲利尿作用對血容量的影響。注意所有動、靜脈通路應確保足夠長度，以滿足C形臂的檢查。除小兒常規(guī)評估外，還應注意神經功能狀態(tài)，有無過敏反應史（藥物如魚精蛋白，食物如魚蝦等），是否應用類固醇激素，有無凝血功能異常，是否合并癲癇發(fā)作等。二、腦動靜脈畸形介入栓塞治療的麻醉管理管理目標核心是在生物膠栓塞動靜脈畸形時嚴格控制血壓，減少通過動靜脈畸形的血流以及防止生物膠擴散引起的肺栓塞。可給予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少氣管插管反應，穿刺部位局部麻醉藥物浸潤阻滯可減少疼痛刺激，拔管期間可以給予適當的鎮(zhèn)痛藥物（～，靜脈注射）、止吐、預防寒戰(zhàn)、抗高血壓等藥物的應用，維持穩(wěn)定的平均動脈壓和顱內壓，～，輸注時間至少10min，有助于維持氣管導管拔管期間循環(huán)穩(wěn)定；艾司洛爾靜脈注射也可減輕拔管期間循環(huán)波動（,靜脈注射）；停藥時應先停用丙泊酚，然后再停用阿片類藥物，有助于增強患者對插管的耐受性。min1。min1；如果患者同時伴發(fā)低血壓，～存在兒茶酚胺風暴導致心律失常以及血流動力學不穩(wěn)定的患者，可以考慮持續(xù)輸注β1受體阻滯劑，控制竇性心動過速，阻斷兒茶酚胺風暴對心肌的損害，如艾司洛爾5～30μg嚴格控制血糖可以增加低血糖發(fā)生的風險，加重腦血管痙攣。使用彈簧圈進行動脈瘤栓塞過程中，應確保患者充分肌肉松弛并無體動反應，建議監(jiān)測肌松程度，滿足肌松水平強直刺激后單刺激計數（PTC）為0；同時維持足夠的麻醉深度。圍手術期應防止低血壓，因其會增加神經功能損害風險。推薦在全麻中維持正常通氣水平。速尿可以同時應用，但應密切監(jiān)測血容量、電解質、酸堿度以及血漿滲透壓。對于急診飽胃患者推薦實施快速順序全身麻醉誘導氣管插管，推薦給予快速起效羅庫溴銨，靜脈注射。全身麻醉是血管內介入操作首選麻醉方案，可以保證患者不動，使數字減影成像更加清晰。如果條件允許，強烈建議實施目標導向液體管理，監(jiān)測心排量指數（CI）/每搏量指數（SVI）/每搏量變異率（SVV），按照容量