【正文】 院2012年3月22日第四篇：白水鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審自查報(bào)告 2白水鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審自查報(bào)告根據(jù)黃果樹(shù)風(fēng)景名勝區(qū)衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)督管理局相關(guān)工要求，我院于認(rèn)真組織全院職工學(xué)習(xí)了《黃果樹(shù)風(fēng)景名勝區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案》,并根據(jù)《貴州省省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，進(jìn)行了自查,初步認(rèn)為具備乙等標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)易燃易爆及危險(xiǎn)化學(xué)品不存在安全隱患。對(duì)轄區(qū)內(nèi)村醫(yī)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)督導(dǎo)檢查。衛(wèi)生院無(wú)過(guò)期和三無(wú)藥品。三、衛(wèi)生院管理分值30分業(yè)務(wù)管理執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。計(jì)劃免疫按要求開(kāi)展計(jì)免工作，免疫規(guī)劃基礎(chǔ)疫苗合格率大于85%，擴(kuò)大免疫新增疫苗合格接種率大于80%。臨床檢驗(yàn)未開(kāi)展三大常規(guī)，不能開(kāi)展其他相關(guān)檢驗(yàn)扣除3分?？鄢?分。對(duì)中毒、休克患者做出初步診斷并進(jìn)行維持生命的處理，但不能進(jìn)行正常住院分娩扣除4分。設(shè)備配備基本設(shè)備及病房每床單元設(shè)備配備齊全并無(wú)損壞現(xiàn)象。無(wú)檢驗(yàn)、放射人員扣除1分。目前達(dá)到6分。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化管理職能，完善管理，加快專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍培養(yǎng)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員素質(zhì)，加快內(nèi)涵建設(shè)，全面提升綜合服務(wù)能力。（六）醫(yī)院感染管理仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，加強(qiáng)對(duì)抗生素臨床用藥管理，加強(qiáng)傳染病報(bào)告制度，強(qiáng)化全院感染防控意識(shí)。（四）部分病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，部分病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，手術(shù)前談話記錄不完整，診斷依據(jù)不充分，個(gè)別病歷無(wú)鑒別診斷。（二）部分工作完整性不強(qiáng)，如對(duì)下級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)培訓(xùn)缺乏計(jì)劃、總結(jié)等資料。五、存在問(wèn)題和不足從本次綜合評(píng)審來(lái)看，武都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院尚存在一些問(wèn)題和不足。四、評(píng)審結(jié)果按照《甘肅省二、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，滿(mǎn)分為1000分，綜合評(píng)分≥900分為二級(jí)甲等，800≤綜合評(píng)分＜900分為二級(jí)乙等。（四）醫(yī)技 應(yīng)得分180分，扣8分，實(shí)得分172分。（二）臨床醫(yī)療 應(yīng)得分370分，扣45分，實(shí)得分325分。從這次評(píng)審來(lái)看，綜合管理部門(mén)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，職能健全，管理制度完善，職責(zé)明確，服務(wù)措施到位，能夠保障臨床科室正常業(yè)務(wù)的開(kāi)展，患者及臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)后勤服務(wù)滿(mǎn)意度在90%以上。各種工作資料基本完整。（五）醫(yī)技科室醫(yī)技科室設(shè)置較齊全，基本能夠滿(mǎn)足臨床業(yè)務(wù)需求。護(hù)理人才資料配置合理，護(hù)理人員基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能掌握全面，能夠勝任為臨床病人提供具有中醫(yī)特色的護(hù)理服務(wù)和健康干預(yù)。各項(xiàng)護(hù)理工作流程、技術(shù)規(guī)范和各崗位職責(zé)能夠很好的落實(shí)。護(hù)理部門(mén)能夠依據(jù)醫(yī)院任務(wù)制定護(hù)理工作計(jì)劃，護(hù)理工作規(guī)劃明確，具體措施切實(shí)可行。（四）護(hù)理醫(yī)院建立了與其設(shè)置規(guī)模、服務(wù)功能基本相適應(yīng)的護(hù)理隊(duì)伍和管理運(yùn)行體系。能夠嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒、滅菌技術(shù)。醫(yī)院各科室現(xiàn)行開(kāi)展業(yè)務(wù)基本能夠滿(mǎn)足當(dāng)?shù)蒯t(yī)療需求,醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握中醫(yī)診療及操作規(guī)范,門(mén)診中醫(yī)治療率達(dá)75%，門(mén)診中藥飲片處方比例大于30%。在病歷質(zhì)量控制方面，醫(yī)院建立了住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度，能夠嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求來(lái)書(shū)寫(xiě)各種病歷文書(shū)，書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握各種設(shè)備的操作，能夠熟練完成心肺復(fù)蘇、洗胃等操作。（三）臨床醫(yī)療門(mén)診科室設(shè)置較齊全，管理制度健全，能夠?yàn)榛颊咛峁┍憷暮蛟\場(chǎng)所，門(mén)診各種標(biāo)示醒目，科室分布示意圖、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、醫(yī)務(wù)人員介紹欄等設(shè)置完整，便于識(shí)別。醫(yī)院管理能夠遵守各項(xiàng)法律法規(guī)，無(wú)超范圍診療活動(dòng)。醫(yī)院能夠堅(jiān)持住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和在職人員繼續(xù)教育，經(jīng)常性對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。教學(xué)管理有組織，教學(xué)計(jì)劃有落實(shí)措施，有可供學(xué)生使用的示教室，能夠滿(mǎn)足臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)的需求，承擔(dān)著隴南衛(wèi)校、甘肅中醫(yī)學(xué)校的臨床教學(xué)任務(wù)。各級(jí)管理人員對(duì)工作目標(biāo)、內(nèi)容和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)方法均有所了解；%，%，住院患者滿(mǎn)意度98%；醫(yī)院各項(xiàng)便民措施較為完善。醫(yī)院核定床位數(shù)、人員配備比例、醫(yī)療收費(fèi)、藥品政策、信息管理，醫(yī)療安全均符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)滿(mǎn)意度調(diào)查均在90%以上。（一）基本指標(biāo) 二、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本指標(biāo)共14項(xiàng)，均達(dá)到評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求。二、綜合評(píng)審情況2006年12月14—16日，市衛(wèi)生局組織專(zhuān)家組，由主管局長(zhǎng)茍淑萍帶隊(duì)，對(duì)武都區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行了評(píng)審。2005年底成立了“創(chuàng)二甲”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組。1996年首次評(píng)審為“二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院”。一、基本情況武都區(qū)中醫(yī)院是一所集醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研為一體的具有特色的中醫(yī)醫(yī)院，全國(guó)一百所“示范建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院”之一。①門(mén)診中醫(yī)治療率；②病房中醫(yī)治療率；③中藥飲片種數(shù)；④中藥占藥品收入比例等。通過(guò)自查自評(píng)符合評(píng)審資格。五、整改措施針對(duì)自查尋找出來(lái)的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)號(hào)入座、創(chuàng)造條件、逐項(xiàng)改進(jìn)，使之完全達(dá)到一級(jí)甲等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，順利通過(guò)專(zhuān)家組評(píng)審。三、自查分值經(jīng)逐項(xiàng)逐條例進(jìn)行自查扣分，自評(píng)總分值867分。人才科室建設(shè)已著于落實(shí)，目前已有兩名醫(yī)師分別在市一院、市二院進(jìn)修神經(jīng)內(nèi)科和婦產(chǎn)科，年底結(jié)束，隨著住院綜合樓項(xiàng)目的立項(xiàng)建設(shè)，我院將建成規(guī)范的公共衛(wèi)生科和婦外科，設(shè)置中醫(yī)科和中醫(yī)診療室，廣泛推廣中醫(yī)適宜技術(shù)和婦幼保健服務(wù)，推進(jìn)9項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)的全面落實(shí)，更好的保障人民群眾身心健康。今年，我院緊緊圍繞“預(yù)防為主抓公衛(wèi),中西并重提質(zhì)量,規(guī)范服務(wù)求精細(xì)，創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)促發(fā)展”這一主線，突出“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu),模范帶動(dòng),加快建設(shè)北塬一流鄉(xiāng)衛(wèi)生院”這一爭(zhēng)創(chuàng)目標(biāo)，堅(jiān)持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心，認(rèn)真開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化，推動(dòng)全鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。醫(yī)院占地面積3200㎡，業(yè)務(wù)用房面積1500㎡，固定資，現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員13名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師4