【正文】 藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1． 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。50、氧氣、氮?dú)?、二氧化碳、笑氣混淆使用?病人有自殺傾向未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致自殺行為。4在院病人摔倒。4供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。4誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)。3一般情況下不消毒分娩。3不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。3抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)換回者。3因責(zé)任人心不強(qiáng)或護(hù)理不周發(fā)生壓瘡、燙（燒）傷。搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，以致影響治療效果。2各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。2特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。2接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)體位，在消毒皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。2術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓，延誤手術(shù)時(shí)間或?yàn)閷ふ曳罅?、器械，延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間。術(shù)前備皮刮破皮膚。1重要檢查標(biāo)本丟失或混淆。1標(biāo)本留置不及時(shí)。1留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)重感染或敗血癥。1監(jiān)護(hù)失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。錯(cuò)（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延 誤。藥物錯(cuò)發(fā)、誤服、誤注。輸液輸錯(cuò)病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過(guò)期液體?；蛑貜?fù)發(fā)生會(huì)直接導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的下降。易過(guò)敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定作過(guò)敏試驗(yàn)即給藥。錯(cuò)用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。）二、護(hù)理不良事件界定在護(hù)理工作過(guò)程中因工作流程不合理、管理不到位、護(hù)理人員未遵守護(hù)理規(guī)范、常規(guī)或設(shè)備異常而導(dǎo)致的護(hù)理人員在工作過(guò)程中的某些偶然性失誤，不論是否導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)三、護(hù)理不良事件分類護(hù)理不良事件包括患者在醫(yī)院就診期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯(cuò)誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲食、標(biāo)本錯(cuò)誤、儀器設(shè)備問(wèn)題、以及其他與患者安全有關(guān)的非正常的護(hù)理工作，其范圍涉及到護(hù)理工作的方方面面，各種護(hù)理不良事件的頻繁發(fā)生分類：：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)；，雖發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害； ：有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)或需處理方可康復(fù)； ； ；四、護(hù)理不良事件50項(xiàng)錯(cuò)漏重要治療1次或一般性治療超過(guò)3天者。（要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別，不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過(guò)程中，發(fā)生與治療目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。（六）對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)情況酌情減免處罰。（四）當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對(duì)患者造成人身?yè)p害，但給患者造成一定痛苦、延長(zhǎng)了治療時(shí)間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。（三）每個(gè)季度以科室為單位評(píng)定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。七、獎(jiǎng)懲（一）以下所有獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論，形成建議，并以院長(zhǎng)書(shū)記會(huì)決議為準(zhǔn)。當(dāng)事科室需在2個(gè)工作日內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并上交護(hù)理部或質(zhì)量控制科。六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)（一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部或質(zhì)量控制科報(bào)告。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門(mén)或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（或院長(zhǎng)書(shū)記會(huì)）討論。（三）質(zhì)量控制科：指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對(duì)事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。公開(kāi)的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門(mén)處罰的依據(jù)。保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門(mén)的信息完全保密。四、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則：（一）Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國(guó)發(fā)[1987]63號(hào)）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號(hào)）（二）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特點(diǎn)。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（二）等級(jí)劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)事件（警告事件）—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。二、適用范圍適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需按特定的報(bào)告表格和程序上報(bào)，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告內(nèi)容之列。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。護(hù)理部將定期收集信息，并對(duì)其進(jìn)行分析，每月對(duì)信息進(jìn)行匯總并反饋給各科室，向各科室提出護(hù)理安全警示信息和改進(jìn)建議。包括報(bào)告本人的或本科室的，也可以報(bào)告他人的或其他科室的，可以實(shí)名報(bào)告也可以匿名報(bào)告。十二、護(hù)理不良事件報(bào)告的原則堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則。，可以使相關(guān)人員能從他人的過(guò)失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。十、護(hù)理不良事件報(bào)告的意義，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護(hù)理差錯(cuò)與糾紛，保障病人安全。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理，重視風(fēng)險(xiǎn)防范，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)安全管理的最終目標(biāo)。作為醫(yī)院的護(hù)理管理部門(mén)，我們力爭(zhēng)能以科學(xué)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，制定出合乎現(xiàn)代護(hù)理事業(yè)發(fā)展方向的指導(dǎo)政策及符合護(hù)理工作發(fā)展的規(guī)章制度，趨利避害，盡最大可能減少由護(hù)理差錯(cuò)帶來(lái)的所有損失。說(shuō)明應(yīng)提高護(hù)士的文化素質(zhì)，關(guān)注并加強(qiáng)年輕護(hù)士的安全文化理念和知識(shí)等的培訓(xùn)。，工作時(shí)間長(zhǎng)、學(xué)歷高的護(hù)士更具有主動(dòng)報(bào)告的趨向，而工作時(shí)間短、學(xué)歷低的護(hù)士則相對(duì)害怕或避免進(jìn)行主動(dòng)報(bào)告。如患者入院時(shí)，護(hù)士在評(píng)估中發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向的，立即采取相應(yīng)的安全措施：清除所有不安全因素，心理疏導(dǎo)，嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)巡視，根據(jù)情況適當(dāng)約束，告知家屬留陪伴24小時(shí)守護(hù)，同時(shí)按流程主動(dòng)報(bào)告，護(hù)理部督導(dǎo)措施的落實(shí)，杜絕了自殺的發(fā)生。通過(guò)對(duì)相關(guān)法律規(guī)則制度 的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)以及相關(guān)管理機(jī)制的建立，增強(qiáng)了護(hù)理人員遵章守紀(jì)的自覺(jué)性和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。（六）、其他發(fā)生差錯(cuò)事故者，執(zhí)行護(hù)理部《護(hù)理差錯(cuò)、事故評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)科室當(dāng)月獎(jiǎng)金20%。在討論及通報(bào)中隱去當(dāng)事者姓名、科室。每季度在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行總結(jié)、分析，匿名通報(bào)，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實(shí)整改措施，消除護(hù)理隱患及缺陷。制定整改措施，組織整改。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每月對(duì)上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。（一般不良事件包括潛在不良事件，無(wú)傷害不良事件，輕度傷害事件）嚴(yán)重不良事件：事件重大、情況緊急者當(dāng)事人立即口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織全院多科室的搶救、會(huì)診等，同時(shí)報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部，由護(hù)理部上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。（三）上報(bào)程序一般不良事件：當(dāng)事人立即口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和分管護(hù)士，并及時(shí)采取補(bǔ)救措施，將損害減至最低。（二）上報(bào)范圍可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)就報(bào)。遵循報(bào)告制度，護(hù)理病人同時(shí)也保護(hù)好自己。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》參照?qǐng)?zhí)行。，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。護(hù)士長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見(jiàn)或方案呈交科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)要將處理意見(jiàn)或方案提出建設(shè)性意見(jiàn)，并在一周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部?！白o(hù)理不良事件報(bào)告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、分析原因、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。及時(shí)據(jù)實(shí)登記。七、護(hù)理不良事件報(bào)告制度