【正文】 常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理缺陷的預(yù)案，預(yù)防缺陷的發(fā)生各護(hù)理單元建立護(hù)理缺陷登記本，及時據(jù)實(shí)登記匯報科室的護(hù)理缺陷發(fā)生護(hù)理缺陷厚，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除造成的不良后果發(fā)生缺陷厚，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及造成缺陷的藥品器械妥善保管，不得擅自涂改銷毀發(fā)生缺陷的報告時間：凡是發(fā)生缺陷，當(dāng)事人立即報告值班醫(yī)生、護(hù)士長，然后根據(jù)情況層級匯報各科室認(rèn)真填寫缺陷報告便，并試行無記名制度，進(jìn)行討論分析對發(fā)生的護(hù)理缺陷，組織討論，造成不良的影響時，硬做好善后工作發(fā)生缺陷厚，必須對缺陷發(fā)生的院內(nèi)因、影響因素及管理鄧各環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，及時制定改進(jìn)措施對發(fā)生缺陷的個人試行無記名無懲罰制度，但如隱瞞或不按規(guī)定報告，按情節(jié)輕重給予處理。不能按時參加培訓(xùn)者需向護(hù)士長請假說明事由，由護(hù)士長上報護(hù)理部。護(hù)理部進(jìn)科室督導(dǎo)檢查相關(guān)內(nèi)容知曉率。護(hù)理事故分類一級事故：由于護(hù)理人員的過失，直接造成病人死亡者。3）不認(rèn)真執(zhí)行查對制度，打錯針、放錯藥，未發(fā)生任何反應(yīng)（一般性藥物），無不良影響。5）監(jiān)護(hù)失誤，引流不暢，未及時發(fā)現(xiàn)、影響治療；各種記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療。、檢驗(yàn)報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免和減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降低到最低程度。（2）不良事件的主動報告，有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足，提高護(hù)理系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)主管部門及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。不良事件報告的獎懲措施（1）對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎勵處理。上報流程（一）上報形式1．書面報告：發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》一式兩份，上報至相關(guān)職能科室，職能科室處理后上報醫(yī)務(wù)科匯總。（三）非懲罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。主動報告激勵機(jī)制醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，每上報1例，獎勵20元。護(hù)理安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。（四）隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)。不良事件報告處置流程采取護(hù)士長→護(hù)理部逐級上報的原則。非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度為了鼓勵護(hù)理人員及時、主動、方便地報告影響病人安全的事故隱患或潛在風(fēng)險，增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險管理意識，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，特制定非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度。，護(hù)理部成員查看和認(rèn)定，每月進(jìn)行分析，制定防范措施。、原因、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的報告單。3）實(shí)施熱敷時造成二度燙傷，面積﹤%。護(hù)理差錯評定標(biāo)準(zhǔn) ：1）違反各項(xiàng)護(hù)理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求，但未造成后果。）二、護(hù)理不良事件定性護(hù)理事故：一級、二級、三級事故?？己瞬缓细裾呃^續(xù)參加培訓(xùn)，直至考核合格為止。對護(hù)理不良事件培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核。發(fā)生護(hù)理不良事件隱瞞不報者，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎金20%，；護(hù)士長隱瞞不報者，扣發(fā)護(hù)士長當(dāng)月管理獎50%。對上報事件進(jìn)行分類，常規(guī)分為不可避免、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免3類，重點(diǎn)關(guān)注創(chuàng)造條件可以避免、可以避免事件。隱患（瀕臨事件）上報：有些事件雖然當(dāng)時并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。，預(yù)防其發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面：1． 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。4供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。3不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化為及時發(fā)現(xiàn)和處理。2各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。術(shù)前備皮刮破皮膚。1監(jiān)護(hù)失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏?；蛑貜?fù)發(fā)生會直接導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的下降。（要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別，不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過程中，發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。七、獎懲（一）以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建議，并以院長書記會決議為準(zhǔn)。每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（或院長書記會）討論。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。護(hù)理部將定期收集信息，并對其進(jìn)行分析，每月對信息進(jìn)行匯總并反饋給各科室，向各科室提出護(hù)理安全警示信息和改進(jìn)建議。十、護(hù)理不良事件報告的意義，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護(hù)理差錯與糾紛，保障病人安全。，工作時間長、學(xué)歷高的護(hù)士更具有主動報告的趨向，而工作時間短、學(xué)歷低的護(hù)士則相對害怕或避免進(jìn)行主動報告。對主動上報不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎勵科室當(dāng)月獎金20%。護(hù)理質(zhì)量管理委員會每月對上報的資料進(jìn)行分析討論。（二）上報范圍可疑即報：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)就報。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。七、護(hù)理不良事件報告制度，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。五、護(hù)理不良事件的發(fā)生原因主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。4消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。3病人意外脫管或管道打折、扭曲。2測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。1錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標(biāo)本。1執(zhí)行查對制度不認(rèn)真、打錯、發(fā)錯藥。作的中斷或?qū)颊呤欠裼袀?，都屬于護(hù)理不良事件。第一篇：護(hù)理不良事件上報知識培訓(xùn)護(hù)理不良事件上報相關(guān)知識培訓(xùn)內(nèi)容一、護(hù)理不良事件的定義是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定作過敏試驗(yàn)即給藥。錯（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延 誤。1重要檢查標(biāo)本丟失或混淆。2特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。3抱錯嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時換回者。4誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。50、氧氣、氮?dú)?、二氧化碳、笑氣混淆使用。藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案。八、護(hù)理不良事件與隱患主動報告制度（一）