【正文】 聯(lián)第四聯(lián)死亡醫(yī)學(xué)證明書背面樣式：說明調(diào)查記錄 說明說明 此聯(lián)由出證機(jī)關(guān)保存。受理申請人時(shí)，要求申請人按照以下要求提供材料：申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供死亡患者及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供死亡患者、近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。特此證明年月篇五：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的開具 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的開具凡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的死亡個(gè)案（包括到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡、院前救治過程中死亡、院內(nèi)診療過程中死亡），均應(yīng)由診治醫(yī)生作出診斷，并逐項(xiàng)認(rèn)真填寫《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》。篇四：死亡證明模板 死 亡 證 明（存根）茲有原本轄區(qū)居民，性別，住址，身份證號碼，于年 月 日死亡注銷戶口?！端劳鲠t(yī)學(xué)證明書》及副卡通過《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》平臺上的《全國死因登記報(bào)告信息系統(tǒng)》進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。、法規(guī)和國家、省級衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得擅自公布。，填報(bào)的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)按檔案管理要求長期保存。凡在院內(nèi)發(fā)生的死亡個(gè)案（包括到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡，院前急救過程中死亡、院內(nèi)診療過程中死亡），均應(yīng)由診治醫(yī)生作出診斷并逐項(xiàng)認(rèn)真填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。（2）報(bào)告人：1）各臨床醫(yī)務(wù)人員均為死亡信息的報(bào)告人。根本死亡原因icd編碼：指icd—10，采用4位數(shù)編碼；統(tǒng)計(jì)分類號：指居民病傷死亡原因年報(bào)表總表的分類號（如衛(wèi)統(tǒng)8表） 發(fā)生在院內(nèi)的所有死亡個(gè)案均為死因登記報(bào)告的對象，包括在院內(nèi)死亡的戶籍和非戶籍中國居民，以及港、澳、臺同胞和外籍公民。調(diào)查者簽名：由填寫調(diào)查記錄并承擔(dān)法律責(zé)任的醫(yī)師簽名。以及死者生前的起居飲食、生活習(xí)俗、煙酒嗜好等。死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要和家屬提供情況；內(nèi)容應(yīng)包括：(1)本次發(fā)病的癥狀體征；包括起病急緩、病程長短、病情輕重、原發(fā)病的并發(fā)和繼發(fā)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、疾病的演變和治療經(jīng)過、有否后遺癥即晚期效應(yīng)等。最高診斷依據(jù)：按實(shí)際確診的各項(xiàng)依據(jù)劃記；如實(shí)行診斷分級，取最高級別的診斷依據(jù)，b超、x光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄；住院號：未住院就診者不填；醫(yī)師簽名：由填寫死亡證明書并承擔(dān)法律責(zé)任的醫(yī)師簽名；單位蓋章：由填寫醫(yī)生所在單位加蓋公章；填報(bào)日期：指出具證明書的日期；－般應(yīng)是死者死亡當(dāng)日或隨后幾日內(nèi)，如間隔過長應(yīng)予以說明。①填寫所有促進(jìn)死亡、但與第i部分死亡原因順序無關(guān)的疾病； ②按照嚴(yán)重程度依次填寫，無數(shù)目限制發(fā)病到死亡的大概時(shí)間間隔：指第ⅰ部分報(bào)告的疾病從發(fā)病到死亡之間的間隔時(shí)間（時(shí)間單位為：分、小時(shí)、天、周、月或年），如詢問不清，可以不填。⑥不要只填寫臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環(huán)衰竭”、“全 身衰”等。①按照導(dǎo)致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；②)每行只能填寫一個(gè)疾??；、③(a)行至少要填寫一個(gè)疾??；④發(fā)病距死亡的時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫，(a)到(d)的時(shí)間長度一定是從短到長。死亡原因：填寫導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。1可以聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。未滿l周歲的嬰兒，填寫實(shí)足月齡；28天內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù)；未滿1天的新生兒，填存活小時(shí)。1實(shí)足年齡：按周歲計(jì)算。生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時(shí)間較長的單位。文化程度：按死者的最高學(xué)歷的填寫。身份證編號：填寫15位或18位身份證號碼，注意與出生日期保持一致。主要職業(yè)及工種：按就職時(shí)間最長的職業(yè)填寫，并盡可能同時(shí)填寫 職業(yè)和具體的工作。死者姓名：指現(xiàn)時(shí)用的姓名；如為嬰兒，可同時(shí)填寫嬰兒母親的姓名；尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調(diào)查；性別：填男或女。死者戶口所在地：城鎮(zhèn)以街道、農(nóng)村以鄉(xiāng)為單位。凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。死亡證明書如死因不明，必須當(dāng)時(shí)填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。死亡原因填寫應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。按照全國統(tǒng)一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。三、對在死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)工作中做出顯著成績的個(gè)人或集體給予獎(jiǎng)勵(lì)?！舅劳霾±圆榕c