【正文】 三、科內(nèi)質(zhì)控制定病區(qū)質(zhì)控計劃及月、周工作重點，并按計劃完成。每月有計劃地重點檢查2－3項內(nèi)容，每季度至少全面檢查一次（檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容）。二、質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本組質(zhì)控及指標(biāo)的護(hù)理質(zhì)量控制。定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。工作思路與工作職責(zé)一、護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。八、護(hù)理部每季度召開護(hù)理質(zhì)量分析會，不定期下病區(qū)檢查。加強(qiáng)重點部門感控管理。落實入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。落實護(hù)士長目標(biāo)管理的各項目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。五、護(hù)理各級質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來進(jìn)行分析匯總。三、完善護(hù)理各項規(guī)章制度、設(shè)立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，修定各類質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)護(hù)理技術(shù)（中、西醫(yī)）操作合格率≥90%基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%特級、一級護(hù)理合格率≥95%護(hù)理文書合格率≥95%急救物品完好率100%住院患者滿意度≥95%護(hù)理三基考試合格率≥90%健康教育覆蓋率≥100%每科室開展中醫(yī)護(hù)理項目≥4項全院執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案20種1常規(guī)器械消毒滅菌率100%1院內(nèi)壓瘡發(fā)生率01感控病例漏報率0%護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護(hù)理部－質(zhì)控小組－病區(qū)質(zhì)控組成的三級質(zhì)量管理體系。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過中醫(yī)二甲綜合醫(yī)院復(fù)評審，特制訂本方案。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果。四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過程中，必須有兩人以上人員在場，并注意加強(qiáng)對患者的保護(hù)。二、醫(yī)護(hù)人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。因此，醫(yī)護(hù)人員在職業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的醫(yī)務(wù)和保護(hù)患者隱私的醫(yī)務(wù)。保護(hù)患者隱私是臨床理論學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。八、護(hù)士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落實，護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時交回護(hù)理部備案。四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準(zhǔn)確記錄。三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。一、凡發(fā)生難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護(hù)理部。五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。輸血時需注意觀察，保證安全。二、查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血報告，有無凝血。七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完善，包括醫(yī)生的口頭遺囑是否及時記錄。糾紛病歷管理制度一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。十二、患者發(fā)生緊急情況時，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練的應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人登記、上報、記錄制度。八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點、重要的化驗值、心理狀況等。六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。四、危重、躁動患者的病床應(yīng)用床檔防護(hù)。三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度一、對于特殊護(hù)理或一級護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。護(hù)士長接到報告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報等級表”然后立即報告護(hù)理部。病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。二、需要報告的危重病人包括：需要特殊護(hù)理的病人。七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長例會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，取得諒解。五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。護(hù)理投訴管理制度一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意見，均為護(hù)理投訴。通過采取優(yōu)先預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時間給予加分。Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護(hù)理部。四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準(zhǔn)確記錄。在“轉(zhuǎn)歸”中填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。二、24小時內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報告要有記錄。五、輸血、配血抽取標(biāo)本時，必須兩人核對后抽取并簽名。三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。標(biāo)本采集核對制度一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。四、報警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。二、報警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。手術(shù)醫(yī)生手術(shù)前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)無誤后簽字。由手術(shù)室巡回護(hù)士核對簽字。五、患者到手術(shù)室琴，值班護(hù)士再次核對手術(shù)患者床號、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，再次 檢查皮膚準(zhǔn)備情況。三、在患者手腕上帶上腕帶，標(biāo)明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左右。手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識制度與規(guī)范一、術(shù)前一日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進(jìn)行查對（包括床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。六、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。四、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會。二、操作前患者了解該項操作項目程序及由此帶來的不適，取得患者的配合。十八、對?？崎_展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員 能夠遵照執(zhí)行。十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染交叉感染，給患者帶來傷害。十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱瞞，并保存好病歷。十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。八、進(jìn)行各項技術(shù)操作時，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。七、按護(hù)理級別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護(hù)理記錄及一般患者護(hù)理記錄。五、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。四、進(jìn)行各項護(hù)理操作均需要履行告知程序，對新技術(shù)。二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。八、護(hù)士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報護(hù)理部審批、備案。六、針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告知全體護(hù)理人員。四、由護(hù)理部及護(hù)士長共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。二、根據(jù)工作計劃制定具體考核方法。改進(jìn)措施：進(jìn)一步完善接、送手術(shù)病人等各項流程、各項操作常規(guī)，護(hù)士長保持與臨床科室良好的溝通，注意征求科室及手術(shù)醫(yī)生意見，嚴(yán)格各種工作程序，滿足臨床工作和住院患者的需要。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理：① 手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；② 制定并