【正文】 果視其情況酌情扣分。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。未對(duì)陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分?？剖椅唇?bào)告制度不得分。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。無手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度的不得分?；颊邿o腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者酌情扣分。使用指征。合理使用抗菌嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(100分)根據(jù)國(guó)家有關(guān)按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)法律、法規(guī)、規(guī)章院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技和規(guī)范、常規(guī)，制術(shù)操作規(guī)范和工作流程。相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事安全（不良）事件，件。建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。發(fā)生，防范與減少建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處患者壓瘡發(fā)生?？剖覍?duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。急值”報(bào)告制度。在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。提高用藥安全。建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度。嚴(yán)格防止手術(shù)擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手患者、手術(shù)部位及術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制制度，準(zhǔn)確識(shí)別患度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方者的身份。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分?？剖邑?fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。保護(hù)患者的隱私。就診環(huán)境管理。不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。未按要求執(zhí)行不得分。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時(shí)扣1分。消毒液過期不得分；監(jiān)測(cè)不合格不得分；標(biāo)識(shí)不清扣1分。監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。1項(xiàng)不符合要求的每項(xiàng)扣1分。護(hù)患者和家屬權(quán)利。投訴糾紛，并有記錄及整改意見。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時(shí)。使用中的消毒液有監(jiān)測(cè)，有標(biāo)識(shí)，無過期。各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。作，有效預(yù)防和控護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅(jiān)持“七步” 洗制醫(yī)院感染。貫徹落實(shí)《醫(yī)護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、院感染管理辦法》基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，有效實(shí)施。范要求》進(jìn)行規(guī)范記錄。觀察病情，根據(jù)衛(wèi)體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。對(duì)高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分；無警示標(biāo)識(shí)扣1分；護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。抽查3名護(hù)士，查對(duì)制度執(zhí)行不到位，每 12 4 4 4 2 4 6 3 3有簽名、有登記。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每 。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的每人扣1分。抽查3名患者，；未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。抽查3名患者，；未落實(shí)病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣05.~1分；對(duì)患者隱私保護(hù)落實(shí)不到位扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%。保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。1每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。護(hù)理人員了解患者病情，主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標(biāo)本。病人衣著整潔，“三短六潔”落實(shí)到位。入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記錄規(guī)范。臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心?？剖矣凶o(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，措施有落實(shí)，有記錄。護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會(huì)診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。根據(jù)病人的病情級(jí)別有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。6護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。現(xiàn)場(chǎng)詢問3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。無工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。無相關(guān)記錄者不得分。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。常規(guī)、操作規(guī)程。護(hù)理工作制度、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)士的崗位職責(zé)操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、疾病的護(hù)理常規(guī)有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持和技術(shù)操作規(guī)程，續(xù)改進(jìn)。物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。醫(yī)環(huán)境。四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）加強(qiáng)病房管理病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。急及時(shí)告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療過程及病情變化。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。應(yīng)及時(shí)完成病歷歷書寫基本規(guī)書寫，要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)范》。9）死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。5）手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度管理。4 7 5 8 5200 10 10 10 應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論的不得分。未成立搶救小組的不得分。未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。未按相關(guān)規(guī)范和操作規(guī)程執(zhí)行不得分。未做好無菌操作，酌情扣分。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班?；?。應(yīng)用臨床實(shí)踐根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療指南和臨床路徑效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特指導(dǎo)臨床診療工點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。術(shù)、康復(fù)）計(jì)劃/危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主方案的適宜性，并任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長(zhǎng)，隨時(shí)記錄病人記入病歷。行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，按照制度、程序與并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并病情評(píng)估結(jié)果為在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。口腔?？撇±龝鴮懸?guī)范，符合相關(guān)要求。嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真做好口腔門診醫(yī)院感染控制工作。管理規(guī)范。所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，疫未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。門診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范，符合要不符合書寫規(guī)范酌情扣分。門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院醫(yī)師以上職稱門診所占比例≥60%。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會(huì)診制。業(yè)技術(shù)人員，提高門診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專家/?？崎T診，門診確診能力，保不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許證門診診療質(zhì)量?？浦魅?學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。科主任/學(xué)科帶科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含頭人的專業(yè)技術(shù)區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。和實(shí)施目標(biāo)。建立衛(wèi)生專業(yè)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度技術(shù)人員梯隊(duì)建和實(shí)施措施。(醫(yī)療和非醫(yī)療事有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，交接班制度，醫(yī)師告知與患者知情同意制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣8 分。打）凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)及分類管理制度，術(shù)前討論制度，手術(shù)安全核查制度，處方管理制度，查對(duì)制度，不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。分值 評(píng)分50一票否定 或倒扣分（做到打√，做建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。無虛假、違法醫(yī)療廣告。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)衛(wèi)生管理法律、法月質(zhì)控考評(píng)為零分?？己嗽u(píng)定作為效益工資的30%部份之核算依據(jù)。每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。此外，突出對(duì)服務(wù)流 程人性化的關(guān)注程度，進(jìn)行病人滿意度評(píng)價(jià)，用服務(wù)對(duì)象的滿意程度來反映衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。針對(duì)醫(yī)療操作的相通性，在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中引入工作質(zhì)量評(píng)價(jià)中有關(guān)的同類指標(biāo)，如三級(jí)查房完整率、疑難病例討論率、手術(shù)前后訪視率、交接班合格率、會(huì)診及時(shí)率、危重患者護(hù)理合格率等，能極大地促進(jìn)評(píng)價(jià)的指向性。體系的優(yōu)劣直接關(guān)系到質(zhì)量評(píng)價(jià)的客觀性與可靠性。（二）建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量特性的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體。、對(duì)策針對(duì)以上問題，提高病歷質(zhì)量的重要途徑就是要求我們每個(gè)醫(yī)生努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高對(duì)疾病的診療水平，加強(qiáng)責(zé)任心。因此，書寫病歷必須采取嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的態(tài)度，病歷書寫質(zhì)量的好壞不僅反映出醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力及診療水平，也反映出醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量 方面的整體水平。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。⑵三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)