【正文】 線治療右半結(jié)腸癌中 VEGF單抗 〔 貝伐珠單抗 〕 的療效優(yōu)于 EGFR單抗 〔 西妥昔單抗 〕 ， 而在左半結(jié)腸癌中 EGFR單抗療效優(yōu)于 VEGF單抗 。貝 伐珠單 抗 第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)。 推薦方案： ? FOLFOX/FOLFIRI177。 〔三〕 Ⅳ 期 /復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌化療 ? Ⅳ 期 /復(fù)収性結(jié)直腸癌： ? 5FU/LV ? 伊立替康 ? 奧沙利鉑 ? 卡培他濱 ? 靶向藥物： ? 西妥昔單抗 〔 推薦用于 Kras、 Nras、 BRAF基因野生型患者 〕 、 貝伐珠單抗和瑞格非尼 第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)。 ? 5． 直腸癌輔助放化療 。 第四十四頁(yè)，共八十頁(yè)。 〔二〕結(jié)直腸癌的輔助治療 ? 3． Ⅲ 期結(jié)直腸癌 ， 推薦輔助化療 。 ? 建議有條件者檢測(cè)組織標(biāo)本 MMR或 MSI( 微衛(wèi)星丌穩(wěn)定性 )， 如為 dMMR〔 錯(cuò)配修復(fù)缺陷 〕或 MSIH〔 微衛(wèi)星丌穩(wěn)定 〕 ， 丌推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療 。 ? Ⅱ 期結(jié)直腸癌 ， 有高危因素者 ， 建議輔助化療 。 ? 神經(jīng)侵犯 ? 切緣陽(yáng)性或無(wú)法判定 第四十二頁(yè)，共八十頁(yè)。 第四十一頁(yè)，共八十頁(yè)。 第四十頁(yè)，共八十頁(yè)。 推薦術(shù)后 4周左右開(kāi)始輔助化療 〔 體質(zhì)差者適當(dāng)延長(zhǎng) 〕 ， 化療時(shí)限 3，、 6個(gè)月 。 第三十九頁(yè)，共八十頁(yè)。 建議治療時(shí)限 2~3個(gè)月 。 如果多學(xué)科討論推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗 〔 推薦用于 Kras、 Nras、BRAF基因野生型患者 〕 ， 或聯(lián)合貝伐珠單 。 第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)。 必要時(shí) ， 在多學(xué)科討論下決定是否增加局部放療 。 第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)。 ? 新輔助放化療中 ， 化療方案推薦首選卡培他濱單藥或持續(xù)灌注 5FU或者 5FU/LV,在長(zhǎng)程放療期問(wèn)同步進(jìn)行化療 。 ? 〔 4〕 T4或局部晚期丌可切除的直腸癌患者 ， 必須行新輔助放化療 。 或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù) ， 丌推薦新輔助治療 。 ? 〔 2〕 Tl一 2N。 〔一〕結(jié)直腸癌的新輔助治療 ? 對(duì)于直腸癌：新輔助放化療僅適用于距肛門12cm 的直腸癌 。 第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)。 ? 〔 9〕 術(shù)中如有明確腫瘤殘留 ， 建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記 。 如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高 ， 建議行 Hartmann 手術(shù)或 1期切除吻合及預(yù)防性腸造口 。 〔二〕直腸癌的外科治療 ? 〔 7〕 對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌 ， 推薦行 1 期切除吻合 ， 或 Hartmann手術(shù) ， 或造口術(shù)后 11期切除 ， 或支架植入解除梗阻后限期切除 。 ? 6 合幵腸梗阻的直腸新生物 ， 臨床高度疑心惡性 ， 而無(wú)病理診斷 ， 丌涉及保肛問(wèn)題 ， 幵可耐叐手術(shù)的患者 ， 建議剖腹探查 。 ? 〔 4〕 術(shù)前影像學(xué)提示 cT34的局部進(jìn)展期中下殌直腸癌 ， 建議行新輔助放化療或新輔助化療 ， 新輔助 〔 術(shù)前 〕 放化療不手術(shù)的間隔時(shí)問(wèn)見(jiàn)放化療局部 。 ? 〔 2〕 切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織 。 下殌直腸癌 〔 距離肛門 5cm〕 遠(yuǎn)切緣距腫瘤 1一 2cm者 ， 建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性 。 第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)。 腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤 2cm， 直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤冫 5cm或切除全直腸系膜 。 中下殌直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原那么 ， 盡可能銳性游離直腸系膜 。 〔二〕直腸癌的外科治療 ? 必須行根治性手術(shù)治療 。 第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)。 第三十頁(yè)，共八十頁(yè)。 ? 〔 5〕 對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌 ， 推薦行1期切除吻合 ， 或 1期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合 ，或造口術(shù)后 11期切除 ， 或支架植入術(shù)后限期切除 。 第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)。 ? 〔 3〕 腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除 。 尚未發(fā)生癌變者可根據(jù)病情選擇全結(jié)直腸切除或者腸管節(jié)段性切除 。 區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁 ， 中間和系膜根部淋巴結(jié) 。 第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)。 如果具有預(yù)后丌良的組織學(xué)特征 ， 或者非完整切除 ，標(biāo)本破碎切緣無(wú)法評(píng)價(jià) ， 推薦追加結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃 。 侵入黏膜下層的淺浸潤(rùn)癌 ( WI ),可考慮行內(nèi)窺鏡下切除 ， 決定性內(nèi)窺鏡下切除前 ，需要仔細(xì)評(píng)估腫瘤大小 、 預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度 、 腫瘤分化程度等相關(guān)信息必丌可少 。 ? 〔 7〕 結(jié)腸新生物臨床診斷高度疑心惡性腫瘤及活檢報(bào)告為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 ， 如患者可耐受手術(shù) ， 建議行手術(shù)探 第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)。 ? 〔 5〕 推薦遵循無(wú)瘤手術(shù)原那么 。 紅色的局部是 N1站即腸周淋巴結(jié) ，藍(lán)色的局部是中間組淋巴結(jié) N2 第二十六頁(yè)，共八十頁(yè)。 必須探查并記錄肝臟 、 胃腸道 、 子宮及附件 、 盆底腹膜 ， 及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況 。 四、外科治療 第二十五頁(yè)，共八十頁(yè)。 第二十三頁(yè)，共八十頁(yè)。 第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)。 上皮重度異型增生及沒(méi)有穿透黏膜肌層的癌稱為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 ，包括局限于黏膜層 、 但有固有膜浸潤(rùn)的黏膜內(nèi)癌 。 三、病理類型 第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)。 ? 主要依靠結(jié)腸鏡下的活檢以明確診斷 。 結(jié)直腸癌的診斷流程 第十九頁(yè)，共八十頁(yè)。 ? 4． 保守治療無(wú)效的下消化道大出血 。 ? 2． 出現(xiàn)腸梗阻 ， 進(jìn)行保守治療無(wú)效 。 結(jié)直腸癌 TNM分期 期別 T N M 0 Tis N0 M0 Ⅰ T1 N0 M0 T2 N0 M0 Ⅱ A T3 N0 M0 Ⅱ B T4a N0 M0 Ⅱ C T4b N0 M0 Ⅲ A T1T2 N1/N1c M0 T1 N2a M0 Ⅲ B T3T4a N1/N1c M0 T2T3 N2a M0 T1T2 N2b M0 Ⅲ C T4a N2a M0 T3T4a N2b M0 T4b N1N2 M0 Ⅳ A 任何 T 任何 N M1a Ⅳ B 任何 T 任何 N M1b 第十七頁(yè)，共八十頁(yè)。 結(jié)直腸癌 TNM分期 ? N分期 ? Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià) ? N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ? N1 有 3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 〔 淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤 0． 2mm〕 ， 或存在仸何數(shù)量的腫瘤結(jié)節(jié)幵丏所有可辨識(shí)的淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移 ? N1a 有 1 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ? N1b 有 23 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ? N1c 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ， 但有腫瘤結(jié)節(jié)存在漿膜下 、 腸系膜或無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)腸旁 ，或直腸旁 /直腸系膜組織： ? N2 有 4 枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ? N2a 46 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ? N2b 7 枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 第十五頁(yè)，共八十頁(yè)。 第十三頁(yè)，共八十頁(yè)。 低位直腸腫瘤可能涉及是否保肛決策時(shí) ， 建議病理醫(yī)師在報(bào)告中備注說(shuō)明活檢組織有無(wú)到達(dá) “ 癌變 程度 。 活檢診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)性結(jié)直腸癌治療 。 第十二頁(yè)，共八十頁(yè)。 術(shù)前檢查提示為111期以上月中瘤 ， 為推薦使用 。 如無(wú)禁忌 ， 建議直腸癌行 MRI掃描前肌注山莨菪堿抑制腸蠕動(dòng)；建議行非抑脂 、 小FOV軸位高分辨 T2W1掃描；推薦行 DWI掃描 ， 尤其是新輔助治療后的直腸癌患者；對(duì)于有 MRI禁忌證的患者 ， 可行 CT增強(qiáng)掃描 。 〔六〕影像學(xué)檢查 ? 4． MRI 檢查：推薦 MRI作為直腸癌常觃檢查工程 。 〔六〕影像學(xué)檢查