全身狀態(tài)檢查-星元醫(yī)院-文庫吧資料
2024-10-03 14:09本頁面
【正文】 病患者，日常病歷記錄應當至少 10天記錄一次，對連續(xù)住院 2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復患者，日常病歷記錄應當至少 30天記錄一次。 第三十五頁，共六十三頁。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時間應當具體到分鐘。 病歷書寫根本標準 ? 病程記錄 —— 日常病程記錄 ? 二、 日常病程記錄 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 ? 診療方案：〔危重患者要寫清楚上級醫(yī)生治療措施及向家屬告知情況〕 ? 1.Ⅱ 級護理； ? ； ? 、血脂、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血系列、心電圖、頭顱 MRI等； ? ； ? 等治療。 ? 2.。 ? 2.。 ? 初步診斷：〔主訴要反映主要診斷〕 ? 1.； ? 2.； ? 3.。 ? ：。 ? 。 ? 首次病程記錄例如 ? 20240719 12:13:07 首次病程記錄 ? 病例特點： ? ，急性起病。 ? ：提出具體的檢查及治療措施安排。 ? ：包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。 病歷書寫根本標準 ? 病程記錄 —— 首次病程記錄 ? 一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師〔急癥入院的〕書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院 8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括 患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 第三十一頁，共六十三頁。 第三十頁，共六十三頁。 第二十九頁，共六十三頁。 ?現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。要求及內(nèi)容根本同入院記錄。 第二十八頁，共六十三頁。 第二十七頁，共六十三頁。 ? 輔助檢查：住院前與本次住院有關的檢查。一般情況等 ………….. 〔神經(jīng)系統(tǒng)查體〕：腹壁反射、提睪反射正常，雙側肱二頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，雙側 Hoffmann征、 Babinski征陰性。 ? 入院記錄的書寫格式 ? 一般工程〔出生年月日后面的具體幾點幾分去掉〕 ? 主訴：〔反映主要診斷〕 ? 現(xiàn)病史：〔主要病癥的性質(zhì)、特點，疾病的演變過程，鑒別的陰性病癥〕 ? 既往史： ? 各病史要按順序書寫，不得顛倒 ? 個人史： ? 月經(jīng)生育史：月經(jīng)史：家族史： ? 體格檢查 ? 體溫： ；呼吸： ；脈搏： ； 血壓： 。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應列出可能性較大的診斷。 ? 診斷〔或初步診斷〕：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。 ? 體格檢查〔略〕。 ?家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無與患者類似病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。女性患者記錄初潮年齡、經(jīng)期日數(shù) /經(jīng)期間隔日，末次月經(jīng)時間〔或閉經(jīng)年齡〕，月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。 第二十四頁，共六十三頁。 ? 個人史：記錄出生地有長期居留地，生活習慣，如有煙酒嗜好者應注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件〔有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等〕。 ? 既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。 與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 第二十二頁，共六十三頁。在描述時間時，要盡量明確，防止用“數(shù)天〞這種模糊不清的概念，急性病、短時間內(nèi)入院時，主訴時限應以小時、分鐘計算 第二十一頁，共六十三頁。如：“？天前查體發(fā)現(xiàn)腦梗死〞、“膽囊結石術后 2個月〞等。 主訴應圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過 20個字；主訴一般用病癥學名詞，不能用診斷或檢查、檢驗結果代替病癥。 (住址或單位、聯(lián)系人 ) 第二十頁，共六十三頁。 第十九頁，共六十三頁。入院記錄還包括再次或?qū)掖稳朐河涗洝?24小時內(nèi)入出院記錄、 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 病歷書寫根本標準 第十八頁，共六十三頁。 門〔急〕診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六頁，共六十三頁。急診病歷書寫就診時間要具體到分鐘。 ? 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 第十五頁，共六十三頁。 病歷書寫根本標準 門〔急〕診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門〔急〕診病歷內(nèi)容包括門〔急〕診病歷首頁〔門〔急〕診手冊封面〕、病歷記錄、化驗單〔檢驗報告〕、醫(yī)學影像檢查資料等。 〔 3〕如果沒有上述監(jiān)護人，那么由社會和國家負責，由所在單位或者居委會、村委會或者民政部門擔任監(jiān)護人。 〔 2〕關系密切的其他親屬和朋友。 ? 不具備完全民事行為能力人 ? －不滿十八歲的未成年人 ? －不能識別或不能完全識別自己行為的精神病人 ? 第十三頁，共六十三頁。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 第十一頁，共六十三頁。 病歷書寫根本標準 —— 根本要求 ? 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。 ? 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄，各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日
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