兒科病史與體格檢查-文庫(kù)吧資料
2024-10-03 12:30本頁(yè)面
【正文】 /病容 /意識(shí) /精神 皮膚及皮下組織：顏色 /瘀點(diǎn)〔斑〕 /皮疹 /脫屑 / 色素沉著 /彈性 /皮下脂肪 /水腫 淋巴結(jié)：頸部 /腋下 /腹股溝區(qū) 第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。 入院病歷格式和要求 ?過(guò)去史：既往健康狀態(tài) ? 既往病史：疾病、外傷、手術(shù) ? 藥物或食物過(guò)敏史 ?家庭及生活環(huán)境史〔遺傳、傳染病史〕 ? 家庭成員及其健康狀況 ? 生活環(huán)境 ? 傳染病接觸史 ? 第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。 入院病歷格式和要求 ? 主訴 (20字以內(nèi)〕 ? 主要病癥 /體征 + 持續(xù)時(shí)間 ? 不宜用診斷或檢查結(jié)果代替 舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急＝肺炎？〞 ? 多項(xiàng)主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出 ? 現(xiàn)病史 舉例：“發(fā)熱 4天、咳嗽兩天〞 ? 起病情況 — 起病時(shí)間 緩急 有無(wú)誘因 ? 主要病癥的發(fā)生、開(kāi)展情況 — 時(shí)間先后 詳細(xì) ? 伴隨病癥 與鑒別診斷有關(guān)的陰性病癥 ? 診療經(jīng)過(guò) — 何時(shí)何地就診 診斷？ 檢查？治療？ ? 一般狀況 神納 二便情況 ? 第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。 病史采集和記錄 ?病史記錄 ? 藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)，不得隨意涂改和剪貼 ? 使用簡(jiǎn)化漢字 ? 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，法定計(jì)量單位 ? “手心燙、拉稀〞？ ?病人表達(dá)的診斷藥品名稱應(yīng)加
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