電子稱(chēng)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)-文庫(kù)吧資料
2024-09-29 14:40本頁(yè)面
【正文】 衛(wèi)生窗口首席 代表意見(jiàn)： 簽字： 年月日備注：13 表8醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)文號(hào)校驗(yàn)日期辦理人簽字：日期：受理人簽字：日期： 登記文件證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記錄記錄人簽字：年月日 備注 14 第16頁(yè) 共16頁(yè)。 1表5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均住院日2 表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況 開(kāi)業(yè)日期年月醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他分類(lèi)性質(zhì)（1）政府舉辦的非營(yíng)利性（2）其他非營(yíng)利性（3）營(yíng)利性（4）其他隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱(chēng)服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員 （4）社會(huì)+境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 □□□□□□電話(huà)傳真郵政編碼姓名性別□男□女姓名 性別□男□女法主出生年月專(zhuān)業(yè)出生年月專(zhuān)業(yè)定要代負(fù)表責(zé)職務(wù)職稱(chēng)職務(wù)職稱(chēng)人人最高學(xué)歷最高學(xué)歷建筑建筑面積中占地面積平方米業(yè)務(wù)用房面積 平方米面積 平方米固定資金 萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元資金總計(jì)萬(wàn)元服務(wù)方式□門(mén)診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他編制床位數(shù)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注 3 表21 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 （一）□□□√保留原有科目在中劃“”；申請(qǐng)新增科目在中劃“＋”；申請(qǐng)減少科目在中劃“”。
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