7醫(yī)療機(jī)構(gòu)3項(xiàng)核心制度內(nèi)容-文庫吧資料
2024-09-26 14:41本頁面
【正文】 禁忌。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”，操作前查、操作中查、操作后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。討論會(huì)由科主任﹑醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)主持，有關(guān)臨床科室與病理科聯(lián)合舉行，討論記錄由所在科會(huì)同病理科記錄整理，并由所在科保存。 臨床病理討論會(huì)。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不遲于兩周。 死亡病例討論會(huì)。凡遇一般病例討論，由科主任主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案，并做好記錄備查。 病人家屬或病人單位領(lǐng)導(dǎo)不得參加病例討論會(huì)，若家屬或委托人要求了解討論結(jié)果，應(yīng)由病區(qū)或科內(nèi)指定專人給予解答，解答內(nèi)容應(yīng)記錄在病史內(nèi)（包括家屬或委托人姓名），其他參加人員不得私自回答。 病例討論會(huì)應(yīng)指定專人記錄，將發(fā)言人講話內(nèi)容及主持人總結(jié)意見詳細(xì)記錄，整理清楚，經(jīng)記錄者及主持人簽名后附在病史中歸病案室保存。 討論會(huì)應(yīng)由科主任主持，先由住院醫(yī)師報(bào)告病史，介紹病情和各種檢查結(jié)果及診治經(jīng)過、存在的問題，并提出討論目的和要求。 病例討論制度（包括疑難、死亡病例） 為了提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病例討論。申請(qǐng)科室填寫會(huì)診單，寫明病情、會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單右角上寫明“全院會(huì)診”字樣，應(yīng)邀科室應(yīng)由主任或高年主治醫(yī)師參加，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)處派人參加。 門診病人需他科會(huì)診者，門診醫(yī)師可直接將會(huì)診要求、目的寫在門診病歷上，由病人直接前往所請(qǐng)科室門診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將詳細(xì)檢查情況和處理意見記錄在門診病歷上，以便申請(qǐng)醫(yī)師參考。急診室病人急會(huì)診時(shí)，凡無單獨(dú)急診值班醫(yī)師的科室，可用電話聯(lián)系邀請(qǐng)病房值班醫(yī)師。 住院病人需作急診會(huì)診者，經(jīng)第二值班醫(yī)師同意后，可直接用電話聯(lián)系。應(yīng)邀科要在三天內(nèi)派醫(yī)師前往會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科應(yīng)有醫(yī)師接待會(huì)診醫(yī)師，以便共同討論。 科內(nèi)會(huì)診： 本病區(qū)或本科內(nèi)會(huì)診，由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行）。 會(huì)診制度 疑難危重病人診斷、治療上有困難時(shí)或涉及其他專業(yè)問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。 1科主任應(yīng)經(jīng)常檢查掌握值班人員及其工作情況，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)督全員值班制度的落實(shí)。 1科室可根據(jù)具體情況對(duì)值班人員補(bǔ)休，但不得影響查房、手術(shù)、會(huì)診等正常醫(yī)療工作。 交班記錄本應(yīng)整潔、完好、書寫工整，記錄時(shí)間要連續(xù)，簽名要清晰。 值班醫(yī)師應(yīng)書寫交班報(bào)告，次日晨在科主任主持的病區(qū)全體醫(yī)師參加的交班會(huì)上，將24小時(shí)值班期間新入院、急診、危重病員夜間病情變化及處理等情況，向主管醫(yī)師交接清楚，必要時(shí)應(yīng)床前交班。不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。 遇有醫(yī)療糾紛、突發(fā)事件、重大災(zāi)害事故等特殊情況應(yīng)及時(shí)向科主任、總值班匯報(bào)，以求得幫助。對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 各經(jīng)治醫(yī)師在下班前將重點(diǎn)病員的情況和處理事項(xiàng)記入病程記錄。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。 醫(yī)師值班與交接班制度 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師。 ④查房中要注意了解新入院病人的病史、查體、病歷完成情況以及診療計(jì)劃完成情況，并抓緊時(shí)間完成有關(guān)檢查。 ②住院醫(yī)師每天至少查房?jī)纱危ㄉ衔?、下午各一次）通過查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，做好記錄，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 ⑥有計(jì)劃有重點(diǎn)地向下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)和講解醫(yī)療知識(shí)。 ③對(duì)重危病人要協(xié)同住院醫(yī)師一道密切觀察病情變化，作出診療計(jì)劃，處理有困難者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并向科主任請(qǐng)示匯報(bào)， ④在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作和病歷書寫質(zhì)量，并修改病歷，給予必要的指導(dǎo)和督促。 （2）主治醫(yī)師查房 ①主治醫(yī)師對(duì)所管病員分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。并做出肯定性的指示，查房后應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡(jiǎn)要報(bào)告病歷，目前的病情并提出需要解決的問題。 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、x光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少上下午各查房一次，對(duì)于新入院的一般病員須在2小時(shí)內(nèi)查看病員。 科主任每周進(jìn)行大查房，主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日一次。 。 。 。 （緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄的搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘。 。 。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 ，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 三病歷書寫的時(shí)限要求 （急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 。入院記錄、再（多）次入院記錄由經(jīng)過醫(yī)院認(rèn)定能夠熟練書寫完整入院記錄的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或主治醫(yī)師書寫。 二病歷書寫的人員資格要求 （急）診病歷由門（急）診接診醫(yī)師書寫?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書時(shí)，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 （如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改者簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 。病程記錄中每頁的首行應(yīng)標(biāo)明標(biāo)題（居中）。病人敘述的診斷名和藥名，應(yīng)加引號(hào)。應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家法定的計(jì)量單位
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