【正文】 P增高。 表 2 黃疸的鑒別診斷 注： ↑輕度增高； ↑↑中度增高； ↑↑↑顯著增高。 ① 肝膽系統(tǒng)疾?。焊鞣N膽汁淤積性黃疸患者（胰頭癌、膽道結(jié)石、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽汁淤積）， ALP明顯增高，且與血清膽紅素增高平行；累及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的肝膽疾?。ǜ窝?、肝硬化）， ALP輕度增高。 ⑦ 其他疾病：如骨骼肌疾?。ㄆぜ⊙?、進(jìn)行性肌萎縮）、其他臟器梗死（肺、腎、胰梗死）、休克、傳單，轉(zhuǎn)氨酶可輕度增高。 ⑤ 肝內(nèi)、外膽汁淤積： ALT、 AST正?；蜉p度增高。 ③ 酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝?。?ALT、AST輕度增高或正常，且 ALT/AST1；酒精性肝病 AST顯著增高，ALT基本正常。 ① 急性病毒性肝炎：均顯著增高， ALT更明顯， ALT/AST1；感染后1～ 2周達(dá)高峰，第 3～ 5周逐漸下降， ALT/AST比值逐漸恢復(fù)正常，如轉(zhuǎn)氨酶不降或又再升高，提示肝炎轉(zhuǎn)為慢性；重癥肝炎時，轉(zhuǎn)氨酶活性降低、黃疸進(jìn)行性加深出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死。 ② CB測定有助于診斷輕度肝細(xì)胞損害，如肝炎的黃疸前期、無黃疸型肝炎、肝癌等可表現(xiàn)為 CB增高而 STB正常。 ② 推斷黃疸病因、類型： 溶血性黃疸通常 ，同時伴有 UCB明顯增高； 肝細(xì)胞性黃疸多為 ～ 171μmol/L， CB與 UCB均增高； 不完全性梗阻性黃疸為 171～ 265μmol/L，完全性梗阻性黃疸通常342μmol/L，均伴有 CB明顯增高。 ﹡ 可出現(xiàn)異常球蛋白，即 M蛋白。 A/G＜ 1稱 A/G比例倒置，見于腎病綜合征、慢性肝炎及肝硬化。 ⑦ A/G增高：臨床少見。 ⑤ 球蛋白增高：以 γ球蛋白增高為主，見于慢性肝臟疾病； M球蛋白血癥（多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥），自身免疫性疾?。?SLE、類風(fēng)關(guān)），慢性感染性疾病。 ③ 白蛋白增高：常因嚴(yán)重失水、血漿濃縮所致。 四、肝功能檢測 血清總蛋白（ STP）、白蛋白（ A） /球蛋白（ G）比值 【 參考值 】 血清總蛋白 60～ 80g/L 白蛋白 35～ 55g/L 球蛋白 20～ 30g/L A/G ～ :1 ① 總蛋白增高：血液濃縮（脫水、高熱、休克），腎上腺皮質(zhì)功能減退，合成增加（多發(fā)性骨髓瘤患者球蛋白合成增加）。 病例討論 2 ? 患者，女性， 36歲 ? 中上腹隱痛不適 2月 ? 伴有噯氣、泛酸、咖啡色便及體重減輕 ? 中上腹壓痛，無肌衛(wèi)、反跳痛，移動性濁音（ +/） —— 首先應(yīng)考慮何診斷？你會為患者安排哪些檢查？ 檢查結(jié)果提示 ? 血常規(guī)： RBC 1012/L Hb 89g/L 平均紅細(xì)胞體積（ ~） fL 平均血紅蛋白量 （ ~）pg PLT 314 109/L WBC 109/L N % L % ? 糞隱血： ++ —— 現(xiàn)在考慮診斷為？你認(rèn)為患者還應(yīng)接受什么檢查？ 檢查結(jié)果提示 ? 胃鏡：胃體下部、胃角、胃竇小彎見不規(guī)則隆起、浸潤、境界不清，表面潰爛、質(zhì)脆 ? 病理：（胃竇、胃角）低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌 ? 腫瘤標(biāo)志物： AFP —— 下一步的診斷及治療方案？ 腹部增強(qiáng) CT、彩超、胸片 —— 手術(shù)？化療？放療？ 檢查結(jié)果提示 ? 腹部彩超：下腹部腹水（ 66mm） ? 腹部增強(qiáng) CT：胃癌侵犯漿膜面，鄰近可見腫大淋巴結(jié)，網(wǎng)膜囊和腹膜微小種植轉(zhuǎn)移可能，腹腔積液。 真菌 【 參考值 】 無 腸道菌群失調(diào)時可大量出現(xiàn)。 紅細(xì)胞 【 參考值 】 無 下消化道出血、腸道下段炎癥、細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸癌、腸息肉、痔瘡、肛裂等可見不同程度的紅細(xì)胞。 糞便隱血試驗（ FOBT） 【 參考值 】 陰性或弱陽性（飲食影響） 見于消化性潰瘍、消化道腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩?。?Crohn）、潰瘍性結(jié)腸炎、急性胃粘膜病變、鉤蟲病、出血性疾病等。 三、糞便常規(guī)檢查 量 【 參考值 】 100～ 300g/日 進(jìn)食粗糧及多量蔬菜后，胃腸、胰腺病變或腸道功能紊亂時，排便量增多。 1結(jié)晶 【 參考值 】 無或僅見少量結(jié)晶。 1管型 【 參考值 】 無或偶見透明管型。 1上皮細(xì)胞 【 參考值 】 正常人尿液僅見少量上皮細(xì)胞。 紅細(xì)胞 【 參考值 】 0～ 3/HP 血尿見于急慢性腎小球腎炎、急性膀胱炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎下垂、各種泌尿系統(tǒng)腫瘤；鄰近器官疾病如前列腺炎或腫瘤；血液病如白血病、血友病、過敏性紫癜；全身感染性疾病如流行性出血熱、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。 酮體 【 參考值 】 陰性 酮尿見于糖尿病酮癥酸中毒、饑餓、高熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等。 尿蛋白 【 參考值 】 定性試驗 陰性 定量試驗 生理性蛋白尿：見于劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、寒冷、交感神經(jīng)興奮，腎血管痙攣、腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加； 病理性蛋白尿：見于各種腎臟（腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎等）及腎外疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、漿細(xì)胞病、溶血性貧血等）； 假性蛋白尿：見于泌尿系統(tǒng)炎癥（如膀胱炎、尿道炎），尿中混有大量血、膿、粘液或陰道分泌物。 酸堿度 【 參考值 】 PH約為 PH增高：見于堿中毒、泌尿系統(tǒng)感染、應(yīng)用堿性藥物及利尿劑、素食為主者； PH降低：見于酸中毒、慢性腎小球腎炎、高熱、痛風(fēng)、糖尿病、口服酸性藥物、進(jìn)食大量肉類。 ⑤ 乳糜尿：尿液中混有淋巴液而呈乳糜樣，見于絲蟲病或其他原因引起的腎周淋巴管梗阻。 ③ 膽紅素尿：尿內(nèi)含有大量結(jié)合膽紅素時呈深黃色，見于阻塞性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸。 顏色 ① 血尿：尿液呈淡紅、洗肉水樣、或混有血凝塊，因尿內(nèi)含有一定量的紅細(xì)胞所致，分為肉眼血尿和鏡下血尿；多見于泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、外傷、血友病、血小板減少性紫癜。 尿量減少：成人尿量低于 400ml/24h或 17ml/h，稱為少尿；低于 100ml/24h稱為無尿。21)及其 AML1ETO基因和 M4EO型染色體 inv（ 16）及其 CBFβMYH11基因最有特異性。 其中以 M3型的染色體 t(15。據(jù)報道有 80％ AML及 ALL有染色體核型異常。理想分類法應(yīng)該以 形態(tài)學(xué) 為基礎(chǔ)，結(jié)合 免疫學(xué) 和 細(xì)胞遺傳學(xué) 、 分子生物學(xué)（ MICM） 提供信息。 急非淋（ AML） M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型：原始細(xì)胞 ＞ 30% M1：急粒未分化型：原粒 ≥90% M2：急粒部分分化型：原粒占 30～ 89% M3：急性早幼粒細(xì)胞白血?。涸缬琢?≥30% M4：急粒 單：原始非紅系 ＞ 30%， 各階段粒占 30～ 80%，各階段單核 ＞ 20% M4Eo：嗜酸粒 ≥5% M5：急單：原、幼及成熟單核 ≥80% M5a：原單 ≥80%， M5b：原單 ＜ 80% M6：急性紅白血?。河准t ≥50%，非紅原始 ≥30% M7：急性巨核細(xì)胞白血?。涸藓?≥30% （ 2）慢性白血病 以晚幼及成熟階段細(xì)胞為主：慢粒（ CML）、慢淋（ CLL）、慢粒單（ CMML）等 （ 3）特殊類型白血病 低增生性、 E、 B、毛細(xì)胞型、淋巴肉瘤白血病，漿細(xì)胞白血病等 ※ FAB分型難以完全準(zhǔn)確分型，故提出MIC及 MICM分型 AMLM7 1986年 FAB協(xié)作組提出了 MIC分型法 ： 形態(tài)學(xué) (morphology， M ) 免疫學(xué) (immunology， I ) 細(xì)胞遺傳學(xué) ( cytogeics， C ) 該分型法以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)作補(bǔ)充，相互結(jié)合，使分型更趨精確。核形較規(guī)則，染色質(zhì)均勻細(xì)點(diǎn)狀。核形不規(guī)則，染色質(zhì)疏松而不一致，胞質(zhì)常較多，有些細(xì)胞深染。 ALL根據(jù)細(xì)胞大小及形態(tài)又分為L1～ L3三種亞型、 AML按細(xì)胞類型不同又分為 M0～ M7八型 （ 1）急性白血病 急淋（ ALL） L1型：以小細(xì)胞為主 L1 原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑 ≤12μm）為主，核形多規(guī)則，染色質(zhì)較粗而一致，胞質(zhì)少，過氧化物酶或蘇丹黑染色陰性。 ? 腫瘤標(biāo)志物： AFP、 CEA、 CA19 CA125均正常 附 1 貧血的分類和鑒別 ? 定義 外周血中單位容積內(nèi) RBC或 Hb低于正常 ? 標(biāo)準(zhǔn) (g/L) (WHO) 6m～ 6y 110 6～ 14y 120 成年男性 130 成年女性 120 孕婦 120 海拔 1000m Hb 4% ? 分度 ( 60、 90、 120) ( 60、 90) Hb (g/L) RBC (1012/L) 新生兒 小兒 /成人 小兒 輕度 120 ~145 90 ~ 3~ 4 中度 90~120 60~90 2~3 重度 60~90 30~60 1~2 極重 60 30 1 ? 分類 速度 —— 急性、慢性 紅細(xì)胞形態(tài) —— 大細(xì)胞性、正常細(xì)胞性、小細(xì)胞低色素性 血紅蛋白濃度 —— 輕度、中度、中度、極重度 骨髓增生情況 —— 增生性（溶血性、缺鐵性、巨幼細(xì)胞性）、增生低下性（再障） 發(fā)病機(jī)制 —— 紅細(xì)胞生成減少性、紅細(xì)胞破壞過多性、失血性 貧血病因分類 ? 生成不足 造血物質(zhì)缺乏或造血激素不足 Fe、 葉酸、 VtB1 EPO 造血功能障礙 Fanconi貧血、再生障礙性貧血 其它原因 感染、炎癥、鉛中毒、癌性貧血 ? 破壞過多 紅細(xì)胞 內(nèi) ： 先天 性 ? 膜 缺陷： 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 ? 酶 缺乏： 葡萄糖－ 6－磷酸脫氫酶缺乏癥 ? Hb異常： 地中海貧血、異常血紅蛋白病 紅細(xì)胞 外 ： 后天 性 ? 免疫因素： 新生兒溶血病、自身免疫性溶血 ? 非免疫因素 ： 感染、理化因素、 DIC、 脾亢 ? 丟失過多 (失血性 ) ? 急性、慢性 ? 出凝血性疾病（ ITP、血友病、嚴(yán)重肝病） ? 非出凝血性疾?。ㄍ鈧?、腫瘤、結(jié)核、支擴(kuò)、消化性潰瘍、寄生蟲、痔、婦科疾病 貧血形態(tài)分類 MCV(fl) MCHC(%) 常見病 正常值 80~100 32~38 大 細(xì)胞性 100 32~35 巨幼細(xì)胞性貧血 正 細(xì)胞性 80~100 32~38 再生障礙性貧血、急性失血 單純 小 細(xì)胞 80 32~38 腎性貧血 小 細(xì)胞 低 色素 80 32 缺鐵性貧血 貧血共同臨床特征 一般表現(xiàn) 皮膚粘膜蒼白 易疲憊、毛發(fā)干枯、營養(yǎng)低下、發(fā)育遲緩 造血器官反應(yīng) 肝脾淋巴結(jié)腫大、外周血可見有核紅細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞 非造血系統(tǒng)癥狀 呼吸循環(huán)系統(tǒng)： HR↑ RR↑ 心臟擴(kuò)大