【正文】 報(bào)告授權(quán)程序 》 、 《 普通住院患者診治方案確認(rèn)的流程 》 、 《 疑難住院患者診治方案確認(rèn)的流程 》 、《 住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序 》 （ 診療方案包括：治療方案、手術(shù)、術(shù)前檢查、特殊檢查、術(shù)后處理、重要會(huì)診、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入患者等）、 《 術(shù)中緊急替代制度 》 等。嚴(yán)格病人、家屬知情同意和、嚴(yán)格病人、家屬知情同意和簽字制度簽字制度? 各種手術(shù)、操作、置管、特殊治療及病人自動(dòng)出院應(yīng)有病人和家屬簽字；? 對(duì)檢查、診斷、治療、用藥等應(yīng)與病人或家屬溝通，讓病人或家屬知情同意。? 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診應(yīng)履行相關(guān)審批手續(xù)。會(huì)診制度、會(huì)診制度? 各級(jí)醫(yī)師外出會(huì)診、手術(shù)應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科、科主任同意和備案，否則所發(fā)生的醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及途中發(fā)生的交通事故醫(yī)院概不負(fù)責(zé)。準(zhǔn)入制度、準(zhǔn)入制度? 機(jī)構(gòu)、人員準(zhǔn)人：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗；? 技術(shù)準(zhǔn)入資格；? 設(shè)備準(zhǔn)人，? 手術(shù)準(zhǔn)入：手術(shù)分級(jí)管理。 五、抓院感管理，降低院感率，五、抓院感管理，降低院感率，減少漏報(bào)率減少漏報(bào)率? 健全院內(nèi)感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，開展圍手術(shù)期用藥，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群的監(jiān)控 ,綜合分析院內(nèi)感染原因，有效控制院內(nèi)感染流行。住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)，提高理論水平。２、提高新分配人員的學(xué)歷水平，培養(yǎng)高學(xué)歷、高素質(zhì)的后備力量。 四、抓業(yè)務(wù)建設(shè)，重人才引進(jìn)、培養(yǎng)四、抓業(yè)務(wù)建設(shè)，重人才引進(jìn)、培養(yǎng) １、做好引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人員。做好三查七對(duì)，嚴(yán)防差錯(cuò)。? ４、抓護(hù)理安全管理。? ２、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全報(bào)告制度，做到重大醫(yī)療事件立即報(bào)告，嚴(yán)重差錯(cuò)及時(shí)報(bào)告，一般差錯(cuò)如實(shí)報(bào)告，按時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 三、抓醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故? １、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育。醫(yī)技工作面向各科室，如何更好為臨床服務(wù)，為臨床提供正確的診斷依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量不可分割的一部分。? ５、建立臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量反饋制度，臨床、醫(yī)技相互監(jiān)督 ,每月把工作中的缺點(diǎn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科 ,綜合分析后 ,提出整改意見。病歷質(zhì)量管理組每月對(duì)各病區(qū)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分，指出存在問題，并反饋到科室。認(rèn)真學(xué)習(xí) 《 病歷書寫規(guī)范 》 ，提高內(nèi)涵質(zhì)量。病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)院總體水平的一個(gè)方面，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。? 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量情況通報(bào)，分析原因，目的是減少缺陷，保證醫(yī)療質(zhì)量。 ? 要開展對(duì)全院職工的質(zhì)量意識(shí)教育，使廣大職工充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，提高全院職工的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。對(duì)少數(shù)違規(guī)者，進(jìn)行了處理。? ⑶ 加強(qiáng)督查力度。? ⑵ 強(qiáng)調(diào)核心制度的落實(shí)，如三級(jí)查房、疑難病例討論、術(shù)前討論等。? 醫(yī)院始終把建立、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度作為質(zhì)量管理的內(nèi)容之一，并在工作中不斷完善。負(fù)責(zé)非上班時(shí)間的日常工作與緊急工作處理。? ⑷ 建立院行政查房：對(duì)各部門進(jìn)行認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)協(xié)調(diào)、及時(shí)解決。一、健全管理組織，規(guī)范制度落實(shí)一、健全管理組織，規(guī)范制度落實(shí)? ⑵ 科室質(zhì)量管理組：由科主任、護(hù)士長及業(yè)務(wù)骨干組成，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理及有關(guān)規(guī)章制度的制定、執(zhí)行與落實(shí)。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全? 嚴(yán)格機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)準(zhǔn)入；? 認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)和衛(wèi)生系統(tǒng)的規(guī)章制度；? 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)診療常規(guī)和操作規(guī)程；? 管理優(yōu)質(zhì)、高效、低耗。同一疾病反復(fù)住院率在增加，門急診搶救工作很不力，產(chǎn)婦的側(cè)切率和剖腹產(chǎn)率居高不下，無菌切口感染率較高。院內(nèi)感染率實(shí)際上遠(yuǎn)比各家醫(yī)院上報(bào)的數(shù)值高。醫(yī)療質(zhì)量問題? 江蘇省 1998——2023年三年間，有 523位醫(yī)院工作人員受到了不同程度的人身傷害；共發(fā)生經(jīng)過各級(jí)鑒定的醫(yī)療事故300多起，其中責(zé)任事故達(dá)六分之一，全省由于醫(yī)療事故共賠償金額達(dá) 2023多萬元。醫(yī)療質(zhì)量問題? 醫(yī)療缺陷指標(biāo)不理想? 這幾年醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生率不斷增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)： 1998年 ——2023年三年間，江蘇省各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共發(fā)生醫(yī)療糾紛 6866例，三年間上升了 %，由于醫(yī)療糾紛造成的直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá) 2500多萬元，協(xié)商補(bǔ)償金額達(dá) 4300多萬元，相當(dāng)于損失了一所中等規(guī)模的二級(jí)醫(yī)院。 醫(yī)療質(zhì)量問題? 各級(jí)各類醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量不盡人如意，由于醫(yī)療質(zhì)量問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛不斷，醫(yī)療事故的發(fā)生率有較大幅度的上升，醫(yī)療質(zhì)量的社會(huì)評(píng)價(jià)很不理想。? 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，物質(zhì)條件已經(jīng)在醫(yī)療服務(wù)中起著越來越重要的作用，有些甚至是人工所不能代替的作用。如果一個(gè)醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平不高，就必然地要影響到對(duì)疾病診斷的準(zhǔn)確性和治療效果。 專業(yè)技術(shù)水平促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量? 只有專業(yè)技術(shù)水平高，醫(yī)療質(zhì)量才有可能好。如果醫(yī)療管理的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置很合理，人員配備也很齊，但沒有管理責(zé)任和管理權(quán)威，組織機(jī)構(gòu)只是形同虛設(shè)，工作人員只是擺設(shè)，要管理、提高醫(yī)療質(zhì)量是絕不可能的。? 事實(shí)證明：醫(yī)院質(zhì)量的管理要取得滿意效果，要求管理組織機(jī)構(gòu)和管理人員，既要會(huì)管、敢管，還要能管。配好配強(qiáng)質(zhì)量管理人員配好配強(qiáng)質(zhì)量管理人員? 質(zhì)量管理人員必須具備三方面的特點(diǎn)：懂政策標(biāo)準(zhǔn)、會(huì)管理方法、嚴(yán)格監(jiān)督整改。醫(yī)療質(zhì)量管理的任務(wù)醫(yī)療質(zhì)量管理的任務(wù)? 進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)；? 建立質(zhì)量保證體系；? 實(shí)施質(zhì)量控制；? 建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化；? 建立質(zhì)量管理信息系統(tǒng)；? 實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)。? 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，改善工作質(zhì)量，提高服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)院工作的基本任務(wù)和目的， “ 以質(zhì)量求生存，向管理要效益 ” 應(yīng)成為醫(yī)務(wù)人員的共識(shí)。? （ 2）完善學(xué)科體系，以新技術(shù)為主體的新興學(xué)科群；? （ 3）完善協(xié)作體系，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，激活人才個(gè)體創(chuàng)造力，產(chǎn)生強(qiáng)大的集體創(chuàng)造力；? （ 4）完善競爭激勵(lì)機(jī)制，公平競爭，合理流動(dòng)；? （ 5）完善成果轉(zhuǎn)化體系。醫(yī)院質(zhì)量管理的作用醫(yī)院質(zhì)量管理的作用? 質(zhì)量體系實(shí)施的保證? （ 1）樹立質(zhì)量意識(shí)? （ 2）加強(qiáng)質(zhì)量文化建設(shè) ——質(zhì)量意識(shí)、質(zhì)量觀念、質(zhì)量責(zé)任、質(zhì)量效益、質(zhì)量管理、質(zhì)量培訓(xùn)? （ 3）實(shí)行多級(jí)質(zhì)量控制? （ 4）強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)杠桿作用? （ 5）注意循環(huán)管理 PDCA（ 戴明環(huán)）? （ 6）健全質(zhì)量管理制度 ——崗位職責(zé)、規(guī)章制度、操作常規(guī)醫(yī)院質(zhì)量管理的作用醫(yī)院質(zhì)量管理的作用? 完善知識(shí)要素的管理體系，知識(shí)是一種新的資源，把知識(shí)納入管理范圍，加強(qiáng)知識(shí)的利用、開發(fā)、管理。包括基礎(chǔ)質(zhì)量 ——環(huán)節(jié)質(zhì)量 ——終末質(zhì)量。? 二是過程改進(jìn) ——整修醫(yī)療過程構(gòu)成質(zhì)量環(huán)，加強(qiáng)質(zhì)量環(huán)的管理。 21世紀(jì)醫(yī)院質(zhì)量管理世紀(jì)醫(yī)院質(zhì)量管理? 提高服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院的當(dāng)務(wù)之急? （ 1）病人對(duì)服務(wù)質(zhì)量的要求提高? （ 2）醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量落后（與國外相比明顯）? （ 3）醫(yī)院質(zhì)量需要形成自己的特點(diǎn)21世紀(jì)醫(yī)院質(zhì)量管理世紀(jì)醫(yī)院質(zhì)量管理? 質(zhì)量管理的趨勢是環(huán)節(jié)或過程質(zhì)量管理，實(shí)時(shí)質(zhì)量管理? 質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)院的必由之路；為患者提供更低的消耗、更低的成本、更多的權(quán)益、更新的技術(shù)、更高的質(zhì)量、更低的價(jià)格。與傳統(tǒng)的質(zhì)量管理內(nèi)容相比，現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容最大的區(qū)別在于以醫(yī)療全過程質(zhì)量零缺陷的高標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)量管理的最新內(nèi)容要求。? （ 3）管理方法的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理方法主要是全過程質(zhì)量控制、動(dòng)態(tài)管理、目標(biāo)管理和主動(dòng)管理；傳統(tǒng)的質(zhì)量管理方法則是事后控制、靜態(tài)管理、檢查管理和被動(dòng)管理。 現(xiàn)代醫(yī)院（醫(yī)療）質(zhì)量管理與傳統(tǒng)管理現(xiàn)代醫(yī)院（醫(yī)療）質(zhì)量管理與傳統(tǒng)管理的區(qū)別的區(qū)別? （ 1）管理思想的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理思想主要是全面質(zhì)量經(jīng)營，以病人為中心；傳統(tǒng)的醫(yī)院質(zhì)量管理思想是臨床質(zhì)量管理，以疾病為中心。? （ 6）醫(yī)療過程質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)對(duì)住院病人的診斷、治療、護(hù)理、檢查、用藥及生活的綜合質(zhì)量。 醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容、醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容? （ 1）門診質(zhì)量：包括初步診斷、醫(yī)技檢查適應(yīng)癥；? （ 2）急診質(zhì)量：包括處置時(shí)間、搶救能力和效果；? （ 3）臨床病案質(zhì)量：包括病歷書寫、診斷準(zhǔn)確率、治療方案、三級(jí)檢診、醫(yī)技檢查后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫和歸檔；? （ 4）醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度：? （ 5）手術(shù)質(zhì)量；? （ 6）醫(yī)療收費(fèi)合理程度；? （ 7）臨床用藥合理情況；? （ 8）基礎(chǔ)質(zhì)量；檢查手段、治療方法等；? （ 9）環(huán)節(jié)質(zhì)量；病人住院治療過程中的質(zhì)量；? （ 10）終末質(zhì)量：包括診斷是否準(zhǔn)確全面、治療是否及時(shí)有效、療程長短及有否醫(yī)院感染等。我國在將三級(jí)質(zhì)量管理方法具體引入到對(duì)醫(yī)院活動(dòng)和醫(yī)療質(zhì)量結(jié)構(gòu)的分析中，則把醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量的內(nèi)容劃分為 “ 醫(yī)院工作質(zhì)量、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)終末質(zhì)量 ” 。臨床路徑的修正臨床路徑的修正? 臨床路徑不是一成不變的，領(lǐng)導(dǎo)小組可以根據(jù)變異的分析報(bào)告定期對(duì)臨床路徑進(jìn)行修正。如果差異可以影響路徑的結(jié)果，則作必要的修正。 這些變異可以影響預(yù)期住院日、費(fèi)用、及療效。如果病患差異對(duì)診療過程影響較大，則不適合建立臨床路徑。而且要選擇病患間的差異對(duì)治療過程影響不大的疾病或手術(shù)。? 臨床路徑涉及到多個(gè)科室的協(xié)作，特別需要可是領(lǐng)導(dǎo)的全力支持。臨床路徑的特點(diǎn)臨床路徑的特點(diǎn)? 完整性：全員參與 決定、服務(wù)、互動(dòng)? 時(shí)效性：特定的時(shí)間段 入院 ——出院? 合作性：多科協(xié)做? 個(gè)案經(jīng)理人：即協(xié)調(diào)人 通常是護(hù)士長 : 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評(píng)估病人的治療進(jìn)展，分析病人資料的變異。此后該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多醫(yī)院紛紛效仿并不斷發(fā)展。? 1990年，美國的 NEW ENGLAND MEDICAL CENTE率先以護(hù)理部為中心，制訂護(hù)理流程以代替原先的護(hù)理計(jì)劃。? 美國 60年代人均醫(yī)療費(fèi) 80美元， 80年代末達(dá)到 1710美元，增長了 21倍。通過此種方式來控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。照此反復(fù)進(jìn)行。對(duì)于沒有解決的問題，應(yīng)提給下一個(gè) PDCA循環(huán)中去解決。要在領(lǐng)導(dǎo)層內(nèi)建立一種結(jié)構(gòu)，推動(dòng)全體員工都來參加經(jīng)營管理的改革。 ? 第十三條 要把重大的責(zé)任從數(shù)量上轉(zhuǎn)到質(zhì)量上，要使員工都能感到他們的技藝和本領(lǐng)受到尊重。 ? 第十一條 不能只對(duì)他們喊口號(hào)、下指標(biāo)。 ? 第十條 幫助從事研制開發(fā)、銷售的人員多了解制造部門的問題。? 第九條 要在組織內(nèi)有一個(gè)新風(fēng)氣。要有一個(gè)新的領(lǐng)導(dǎo)方式，不只是管，更重要的是幫，領(lǐng)導(dǎo)自己也要有個(gè)新風(fēng)格。 要有一個(gè)更全面、更有效的崗位培訓(xùn)。 要有一個(gè)識(shí)別體系和非體系原因的措施。 要有一個(gè)最小成本的全面考慮。 ? 第三條 要有一個(gè)新的管理思想，不允許出現(xiàn)交貨延遲或差錯(cuò)和有缺陷的產(chǎn)品。 要有一個(gè)改善產(chǎn)品和服務(wù)的長期目標(biāo)，而不是只顧眼前利益的短期觀點(diǎn)。? 戴明質(zhì)量管理 《 十四條 》 的全稱是 《 領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的十四條 》 。of? PDCA循環(huán)是能使任何一項(xiàng)活動(dòng)有效進(jìn)行的一種合乎邏輯的工作程序，在質(zhì)量管理中得到了廣泛應(yīng)用。 PDCA循環(huán)是指管理活動(dòng)中工作程序的循環(huán)過程。? 全面質(zhì)量管理的內(nèi)容范圍包括 10個(gè)方面：? （ 1）人員素