【正文】 S波心動(dòng)過(guò)速鑒別中的意義 ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? 3.“兔耳征”鑒別寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? QRS波同向性鑒別寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 的鑒別 ? 一 .概述 1975年， Fontaine等首次提出逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的概念。如果患者同時(shí)出現(xiàn)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速與窄 QRS波心動(dòng)過(guò)速，則室上速心動(dòng)過(guò)速的可能性大。當(dāng)心動(dòng)周期沒(méi)有變化時(shí)，不能確定室上速發(fā)生的機(jī)制是旁路還是房室結(jié)雙路徑。 ? 2. Coumel定律的本質(zhì) Coumel定律的本質(zhì)是游離壁旁路伴同側(cè)束支功能性阻滯時(shí)，房室折返性心動(dòng)過(guò)速折返路徑延長(zhǎng)，心動(dòng)過(guò)速周期延長(zhǎng)。當(dāng)旁路同側(cè)束支在房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)發(fā)生功能性阻滯，心動(dòng)過(guò)速折返路徑相對(duì)延長(zhǎng)，心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)周期長(zhǎng)度（ RR間期）比不發(fā)生功能性束支阻滯時(shí)心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)周期長(zhǎng)度延長(zhǎng) 35ms以上，心動(dòng)過(guò)速頻率減慢。 （ 1）預(yù)激綜合征伴順向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速：顯性預(yù)激綜合征或隱匿性房室旁路的患者發(fā)生順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，房室結(jié)、希氏束及束支為房室折返性心動(dòng)過(guò)速折返環(huán)的前傳支，旁路為折返環(huán)路的逆?zhèn)髦?，心房、心室均參與折返，QRS=,屬于窄 QRS心動(dòng)過(guò)速。 ? QRS波圖形鑒別寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速 按胸前導(dǎo)聯(lián) QRS形態(tài)可將寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速分為以下幾類： （ 1） QRS波呈類完全性右束支阻滯圖形、伴或不伴肢體導(dǎo)聯(lián)電軸偏移；（ 2） QRS波呈類完全性左束支阻滯圖形、伴或不伴肢體導(dǎo)聯(lián)電軸偏移；（ 3） QRS呈分支阻滯圖形；（ 4）QRS波呈非特異性室內(nèi)阻滯圖形；（ 5） QRS波呈預(yù)激綜圖形；（ 6） QRS波室速的特征性表現(xiàn)。 Q波在 V4V6導(dǎo)聯(lián)逐漸增深，但時(shí)限增寬不明顯。 V1V4導(dǎo)聯(lián) r波逐漸增高轉(zhuǎn)為 R波， V4V9導(dǎo)聯(lián) R波有逐漸低。第一次投影形成平面向量圖：由空間立體心向量投影在額面、橫面及側(cè)面而形成；第二次投影形成肢體和胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖：額面心電向量投影到額面 6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)軸上，形成肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖；橫面心電向量投影在橫面胸壁 V1V6導(dǎo)聯(lián)軸上，形成胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。 ? 臨床意義 ? 胸前導(dǎo)聯(lián) QRS波同向性在左心室起源性心動(dòng)過(guò)速與 QRS波室上性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷特異性較高（ 90%），但在所有 WCT中只有 15%左右的室速呈現(xiàn)出胸前導(dǎo)聯(lián) QRS波同向性這一特征。但左室前壁心肌梗死發(fā)生室上速伴左束支阻滯時(shí)亦可出現(xiàn)負(fù)向同向性。并且由于解剖結(jié)構(gòu)不同，二尖瓣環(huán)的前壁為大動(dòng)脈，無(wú)預(yù)激綜合征旁路的存在，故左室前壁最早除極引起的WCT幾乎可考慮此部位室速。胸前導(dǎo)聯(lián) QRS波負(fù)向時(shí)心室初始除極位置位于左室前壁。 ? 胸前導(dǎo)聯(lián) QRS波主波呈負(fù)向波為負(fù)向同向性。 ? 竇性心律時(shí)有預(yù)激心電圖表現(xiàn)有助于鑒別。由于兩者心電圖形態(tài)極其相似，使鑒別可能出現(xiàn)困難，降低正向同向性診斷左室后壁室速的特異性（約 6070%）。 ? 在解剖結(jié)構(gòu)上，二尖瓣環(huán)的后壁可能有左后游離壁旁路（預(yù)激綜合征）存在。約10%室速的胸前導(dǎo)聯(lián) QRS波為正向同向性。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián) QRS波同向性的任意類型，室速的可能性大于室上速。 ? 胸前導(dǎo)聯(lián) QRS波同向性（ pericardial concordance）是指心電圖胸前 V1V6導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波方向均呈同一方向，可表現(xiàn)為正向同向性或負(fù)向同向性。 ? QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別中的意義 ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? 3.“兔耳征”鑒別寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? QRS波同向性鑒別寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 QRS波同向性鑒別寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? 室速有一些特征性的心電圖表現(xiàn)，有助于迅速與其他寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別，具有簡(jiǎn)潔性和實(shí)用性強(qiáng)的特點(diǎn)。盡管室速時(shí)“左兔耳征”的敏感性較差，但特異性很高。 ? 綜上所述，“兔耳征”是一種簡(jiǎn)單易行、準(zhǔn)確性較高的鑒別室性異位搏動(dòng)與室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的方法。 ? 3.“兔耳征”的臨床意義 8590%室內(nèi)差異傳導(dǎo)呈右束支阻滯型， 70%差異傳導(dǎo)在 V1導(dǎo)聯(lián) QRS型呈三相波的右束支阻滯型，僅 6%室早呈此類圖形。過(guò)早的室上性激動(dòng)抵達(dá)心室時(shí)，左右束支及其分支的不應(yīng)期處于不一致?tīng)顟B(tài)，右束支不應(yīng)期較長(zhǎng)時(shí)，其尚處于相對(duì)不應(yīng)期而發(fā)生傳導(dǎo)延緩，出現(xiàn)右束支阻滯圖形， V1導(dǎo)聯(lián)的 QRS波表現(xiàn)為右耳大。額面向量環(huán)上心室除極最初的 QRS綜合向量正常，其后出現(xiàn)一個(gè)向右、向前緩慢運(yùn)行的“附加環(huán)”，投影在右心前導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)位，故 V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)一寬大的 R波或 rSR’ ,表現(xiàn)為右耳大。圖 1.。 R波振幅高于 R’波時(shí)，即左耳大，稱“左兔耳征”，即“兔耳征”陽(yáng)性，最常見(jiàn)于左室室性異位搏動(dòng)； R波振幅低于 R’波時(shí)，即右耳大，稱“右兔耳征”（圖 1）。 ? QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別中的意義 ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? 3.“兔耳征”鑒別寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? QRS波同向性鑒別寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? QRS波心動(dòng)過(guò)速 3.“兔耳征”鑒別寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速 ? “兔耳征”是 Cozensky和 Thorne首先提出的， 1970年 Marriott首次報(bào)道應(yīng)用“兔耳征”（ rabbit ear sign）鑒別室性異位搏動(dòng)與室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 ? QRS波時(shí)限增寬的患者中，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí) QRS波時(shí)限變窄提示為室速。 ? 三 .QRS波時(shí)限在心電圖診斷室速中的作用 準(zhǔn) 目前，除 QRS波形態(tài)特征、房室分離等條件外，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作呈 RBBB型時(shí) QRS波時(shí)限 140ms，呈 LBBB型時(shí) QRS波時(shí)限 160ms（敏感度 53%，特異度 90%以上）。左室肥厚時(shí)， QRS波時(shí)限增寬到 100110ms,一般不超過(guò) 120ms。當(dāng)沖動(dòng)起源于心室或由旁路下傳心室時(shí)沖