【正文】 改善癥狀 Ⅲ 胺碘酮 ? CAST試驗后，本藥應(yīng)用逐漸增多 ? 對心功能抑制小，可用于心衰病人 ? 危重心律失常病人主張早用，量要用足 ? 非器質(zhì)性心臟病的心律失常一般不宜應(yīng)用 Ⅲ 胺碘酮 ? 靜脈胺碘酮的適應(yīng)癥： ——除顫后的室顫 /室速（ Ⅱ b） ——血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬 QRS心動過速（ Ⅱ b） ——控制快速房顫、房撲、房速的室率（ Ⅱ b） ——特別適用于有心功能受損的病人 Ⅲ 胺碘酮 1. 靜脈胺碘酮 2. ——促心律失常作用少 3. ——負荷量 150mg， 10分鐘內(nèi)注入。不主張使用胺碘酮 心房顫動 ? 房顫病人維持竇性心律的好處 ——癥狀少，運動耐受性好 ——卒中的危險小 ——不用長期抗凝 ——生活質(zhì)量高 ——生存改善 是否如此 ? AFFIRM 試驗 ? 目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制心室率的療效，主要是總死亡率的比較 ? 病人： 4060例房顫病人， 65歲以上， 12周內(nèi)至少有一次房顫發(fā)作，至少具備一項卒中的危險因素，可耐受抗凝治療 ? 隨機：分為二組，一組用抗心律失常藥維持竇律，另一組用藥控制心室率 ? 隨訪：平均 AFFIRM 試驗 結(jié)果 ? ——二組臨床特征具有可比性 ——總死亡率二組無統(tǒng)計學(xué)差異：室率控制組306人，維持竇律組 356人（ p=） ——死亡、卒中、大出血和心臟驟停的聯(lián)合終點二組無差異 ——住院率分別為 70%和 78% ——卒中在維持竇律組更多一些 AFFIRM 試驗 結(jié)論： ——在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是可以接受的一線治療 ——維持竇律的特殊效益沒有得到證實 ——有卒中危險的所有房顫患者進行持續(xù)抗凝是有利的 誰適用于 AFFIRM試驗的結(jié)果？ ? AFFIRM試驗并不能推廣到所有房顫病人 ? 其結(jié)果僅適用于 ——老年人 ——既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的適應(yīng)癥 轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率 ? AFFIRM試驗后，房顫指南中有關(guān)其入選適應(yīng)癥人群的處理內(nèi)容可能需要更新 ? 在 AFFIRM試驗適應(yīng)癥的人群中，控制心室率的地位應(yīng)該提到與維持竇律相同的高度 轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率 ? 雖然有了 AFFIRM的結(jié)果，ACC/AHA/ESC對房顫處理的指南的其他內(nèi)容仍然有實踐的指導(dǎo)意義 ? 要根據(jù)病人的具體情況決定是轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率 ? 不是 AFFIRM試驗的入選適應(yīng)癥的病人，不能照搬 AFFIRM試驗的結(jié)果。鈣拮抗劑療效較差 ——有器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)使用胺碘酮 室上性心律失常的慢性治療 ? 室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏 ——是否合并其它心律失常，如房顫。 ——心功能受損時選用靜脈胺碘酮 （ Ⅱ b） 。 ——心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：伊步利特 （ Ⅱ a） 、 氟卡胺 （ Ⅱ a） 、 普羅帕酮 （ Ⅱ a） 、普魯卡因胺 （ Ⅱ a） 、 胺碘酮 （ Ⅱ a） 、 索他洛爾（ Ⅱ b） 。 ——心功能受損者只能選擇胺碘酮（ Ⅱ b）。 室上性心律失常的急診藥物治療 房顫 /房撲 ?預(yù)激伴房顫 /房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。 對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮 。 室上性心律失常的急診藥物治療 房顫 /房撲 ?血流動力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫 、 房撲 ， 不論持續(xù)時間長短 ， 均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) ?控制心室率：血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫 、 房撲 ， 不論持續(xù)時間長短 ， 均需用藥物控制室率 。 ?無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）和腺苷 ? 也可選用 β阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。但若伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。 需要急診處理的快速心律失常 ?室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。 ?房性心動過速：主要指持續(xù) 、 無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作 。 持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作 β阻滯劑的應(yīng)用日益增多 ? β阻滯劑能夠減少猝死 ， 改善心功能 ， 改善缺血 ， 減少心衰病人的總死亡率 ， 提倡使用 ? 在已使用胺碘酮的病人 ， 聯(lián)合使用 β阻滯劑的呼聲甚高 ， 一般用于單獨胺碘酮療效不理想者 ? 不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品 。 莫雷西嗪也認為屬 Ⅰ c類 。 持續(xù)室速：終止發(fā)作 血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速： ? 可首先進行藥物治療 ——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（ Ⅱ a）、索他洛爾（ Ⅱ a）、胺碘酮（ Ⅱ b）和 β阻滯劑 ——利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物 ——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 ——心功能好者也可試用普羅帕酮 ? 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù) ? 原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)室速：終止發(fā)作 ? 對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物 ? 可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止 ? 可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合 Ⅰ b類藥物（利多卡因、美西律）或 β阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾） 室顫和有血流動力學(xué)障礙的持續(xù)室速： 終止發(fā)作 ? 首先進行 3次除顫（ Ⅰ 類） ? 不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等） ? 抗心律失常藥首選胺碘酮（ Ⅱ b） ? 利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類） ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用 （摘自 2023年 ACC/AHA/NASPE指南） ? 非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 ( A) ? 與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速 (據(jù)級別 B) ? 暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動力學(xué)意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮 ( B) ? 無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療 ( C) 持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作 Ⅰ 類藥物在治療中的地位明顯下降 ? Ⅰ a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療 ， 其他 Ⅰ a藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用 ? Ⅰ b類美西律仍在使用 。 ? 心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進行搶救 ， 及早電除顫 。 β受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有療效 ? 一般不要使用