【正文】 息、時(shí)間、標(biāo)題、簽名。同時(shí)為日后建立我院數(shù)字化、個(gè)性化病歷質(zhì)控工作提供數(shù)據(jù)。2023年 1至 5月病案質(zhì)控分析報(bào)告方法與目的介紹v醫(yī)務(wù)科組織人員將 2023年 1月到 5月質(zhì)控室質(zhì)控病歷的問(wèn)題共 1863條按照科室、醫(yī)生、錯(cuò)誤位置、錯(cuò)誤項(xiàng)目、錯(cuò)誤性質(zhì)等分類(lèi)統(tǒng)計(jì)分析最終形成分析報(bào)告。v目的在于找出全院和各科室病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題與分布特點(diǎn)，為如何持續(xù)改進(jìn)提高醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與內(nèi)涵提供數(shù)據(jù)，作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)決策支持。關(guān)鍵詞及方法介紹v關(guān)鍵詞如下：首頁(yè)、住院證、出院小結(jié)、住院病歷、首程、首程主治查房、首程副主任查房、日常查房、階段小結(jié)、危急值記錄、輸血記錄、會(huì)診記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、術(shù)前查房、記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、其他有創(chuàng)操作、疑難討論、記錄死亡、討論記錄、出院前病程、記錄會(huì)診、申請(qǐng)單、各種檢查單、麻醉單、各種告知書(shū)、手術(shù)安全核查表、醫(yī)囑單、病危通知單。關(guān)鍵詞及方法介紹v關(guān)鍵詞如下、記錄錯(cuò)誤、前后矛盾、漏記、記錄雷同、記錄不準(zhǔn)確、記錄不規(guī)范、：全院各科室醫(yī)師匯報(bào)目錄v匯總以下幾項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容v1. 全院?jiǎn)栴}病歷分布特點(diǎn)。v一、全院?jiǎn)栴}病歷分布特點(diǎn)2023/05/18 宜 賓 市第一人民醫(yī)院全院各科室質(zhì)控出錯(cuò)誤條數(shù)分布情況全院 1至 5月出院人 數(shù)及錯(cuò)誤率科室 1至 5月出院人 數(shù)1至 5月 錯(cuò)誤頻率出現(xiàn)錯(cuò)誤率外一科 867 354 %內(nèi)一科 680 215 %內(nèi)三科 812 233 %內(nèi)二科 913 233 %婦產(chǎn)科 1127 282 %骨一科 516 120 %感染科 165 38 %骨二科 577 120 %老年康復(fù)科 427 88 %中醫(yī)皮膚肛腸 481 61 %兒科 988 98 %五官科 754 53 %總錯(cuò)誤率 8307 1863 %各科室錯(cuò)誤條數(shù)與出院病人占全院比例全院各科室質(zhì)控出錯(cuò)誤病歷占本科室出院病人比例小結(jié) ：v ICU病歷問(wèn)題單獨(dú)列出，而是按照出院科室直接歸于各科室中；美容科問(wèn)題直接歸入外一科問(wèn)題中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)各科室數(shù)據(jù)有一定影響。v 10%以上的科室問(wèn)題占比只有兒科沒(méi)有在10%以上，其他科室均超過(guò) 10%，加上內(nèi)一科后 5個(gè)科室的問(wèn)題占全院?jiǎn)栴}數(shù)量的 65%。v ：外一科、婦產(chǎn)科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、內(nèi)一科，錯(cuò)誤數(shù)量占出院病人數(shù)量較高的有外一科、內(nèi)一科。明顯低于平均值的有中醫(yī)皮膚科、兒科、五官科。v二、病案錯(cuò)誤位置、書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目及錯(cuò)誤性質(zhì)分析全院常見(jiàn)錯(cuò)誤位置分布情況及百分比錯(cuò)誤位置及百分比住院病歷 512 % 首程副主任查房 17 .9%首頁(yè) 245 % 出院前病程記錄 14 .7%日常查房 159 % 術(shù)前查房記錄 10 .5%首程 150 % 輸血記錄 9 .5%各種檢查單 137 % 麻醉單 5 .3%各種告知書(shū) 128 % 手術(shù)安全核查表 5 .3%醫(yī)囑單 109 % 術(shù)前小結(jié) 5 .3%出院記錄 104 % 術(shù)前討論 4 .2%首程主治查房 65 % 住院證 4 .2%會(huì)診申請(qǐng)單 42 % 轉(zhuǎn)科記錄 4 .2%手術(shù)記錄 41 % 搶救記錄 3 .2%會(huì)診記錄 24 % 死亡討論記錄 3 .2%術(shù)后記錄 22 % 病危通知單 1 .1%交接班記錄 21 % 階段小結(jié) 1 .1%其他有創(chuàng)操作 17 .9% 疑難討論記錄 1 .1%1至 5月大于 100次錯(cuò)誤位置主要問(wèn)題構(gòu)成1至 5月住院病歷錯(cuò)誤科室分布情況1至 5月錯(cuò)誤位置大于 100次分析各科室分布情況外一科 80 %內(nèi)二科 72 %內(nèi)一科 68 %婦產(chǎn)科 64 %內(nèi)三科 64 %老年康復(fù)科 40 %骨一科 35 %兒科 28 %骨二科 24 %感染科 15 %中醫(yī)皮膚肛腸 15 %五官科 7 %第一位：住院病歷1至 5月住院病歷錯(cuò)誤科室分布情況1至 5月住院病歷錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況1至 5月住院病歷錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況體征 224 %病史 /癥狀 157 %診斷（鑒別診斷） 69 %時(shí)間 25 %患者一般信息 12 %簽名 10 %病情分析（現(xiàn)有分析、預(yù)后分析、治療后分析、病情評(píng)估）5 %輔助檢查 5 %標(biāo)題 2 .4%1至 5月住院病歷錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況1至 5月住院病歷錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況1至 5月住院病 歷錯(cuò)誤項(xiàng) 目分布情 況前后矛盾 143 %記錄不全 108 %記錄不規(guī)范 92 %記錄錯(cuò)誤 83 %漏記 66 %記錄不準(zhǔn)確 17 %記錄雷同 3 .6%1至 5月住院病歷錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況小結(jié)：v ，已經(jīng)成為影響病歷質(zhì)量的主要部分應(yīng)該引起醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和各科室的高度重視。v ：體征、病史（包括既往史、個(gè)人史、生育史）、診斷等。v 供參考整改建議： 進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)工作，納入三基考核。 ，建議對(duì)問(wèn)題較多的科室少派實(shí)習(xí)醫(yī)生或者停派實(shí)習(xí)醫(yī)生直到住院病歷問(wèn)題得到有效整改。1至 5月首頁(yè)錯(cuò)誤按科室分布情況1至 5月首 頁(yè)錯(cuò)誤 科室分布情 況外一科 49 %婦產(chǎn)科 34 %骨二科 31 %內(nèi)三科 26 %內(nèi)二科 22 %骨一科 18 %內(nèi)一科 18 %兒科 14 %老年康復(fù)科 14 %五官科 9 %中醫(yī)皮膚肛腸 8 %感染科 2 .8%第二位：首頁(yè)1至 5月首頁(yè)錯(cuò)誤科室分布情況1至 5月首頁(yè)錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況1至 5月首 頁(yè)錯(cuò)誤項(xiàng) 目分布情 況患者一般信息 131 %時(shí)間 32 %診斷（鑒別診斷）27 %病史 /癥狀 25 %簽名 11 %診療方案（替代方案）6 %體征 4 %輔助檢查 4 %操作記錄 4 %標(biāo)題 1 .4%1至 5月首頁(yè)錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況1至 5月首頁(yè)錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況1至 5月首 頁(yè)錯(cuò)誤 性 質(zhì) 分布情 況記錄不全 103 %前后矛盾 60 %漏記 36 %記錄錯(cuò)誤 34 %記錄不規(guī)范 10 %記錄不準(zhǔn)確 1 .4%記錄雷同 1 .4%1至 5月首頁(yè)錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況首頁(yè)問(wèn)題小結(jié)v ，而病案首頁(yè)直接影響到我院信息統(tǒng)計(jì)工作。v ：外一科、婦產(chǎn)科、骨二科、內(nèi)三科等。v ，占 %，其他的時(shí)間、診斷、既往病史填寫(xiě)錯(cuò)誤的共計(jì) %，解決以上問(wèn)題我院病案首頁(yè)中 %的問(wèn)題將解決。v 供參考整改建議： 。 ，將門(mén)診患者信息可直接與住院處共享，住院處利用患者就診卡信息即可完成信息錄入，提高效率和準(zhǔn)確率。1至 5月日常查房錯(cuò)誤科室分布情況1至 5月日常查房 錯(cuò)誤 科室分布情 況內(nèi)二科 34 %外一科 34 %婦產(chǎn)科 23 %內(nèi)一科 23 %內(nèi)三科 15 %骨二科 8 %感染科 6 %老年康復(fù)科 5 %五官科 5 %兒科 3 %中醫(yī)皮膚肛腸 2 %骨一科 1 .6%第三位：日常查房1至 5月日常查房錯(cuò)誤科室分布情況1至 5月日常查房錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況1至 5月日常查房錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況輔助檢查 29 %診療方案 25 %簽名 23 %病情分析 19 %標(biāo)題 12 %體征 12 %診斷（鑒別診斷）12 %病史 /癥狀 7 %患者一般信息3 %1至 5月日常查房錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況1至 5月日常查房錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況1至 5月日常查房 錯(cuò)誤 性 質(zhì) 分布情 況漏記 91 %記錄錯(cuò)誤 24 %記錄不全 20 %記錄不規(guī)范 12 %記錄雷同 6 %前后矛盾 5 %記錄不準(zhǔn)確 1 .6%1至 5月日常查房錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況查房記錄問(wèn)題小結(jié)，也是病歷中很重要的組成部分，是質(zhì)控部門(mén)的質(zhì)控重點(diǎn)。問(wèn)題較少的科室有：中醫(yī)科、五官科、兒科、骨一科。：漏記和記錄不全；其次是記錄錯(cuò)誤。 2.由于目前我院病歷系統(tǒng)功能完善可以將輔助檢