醫(yī)療保險基金的支付與結(jié)算-文庫吧資料
2025-01-03 03:17本頁面
【正文】 （ 1－ *）＝ x＝ 二、進(jìn)行判斷 判斷范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用是否超過了費(fèi)用上限 如果沒有超過，正常計(jì)算。問應(yīng)如何支付？ 第一次住院 醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用:21375 5000 +2023*90% +3500*85% +500*70% +2500*90% +7000 +2023 起付線： 800 起付線 — 10000元:9200 %＝ 10000— 20230元：10000 93%＝ 9300 20230— 21375元：1375 %＝ 合計(jì) 醫(yī)保支付 ： +9300+＝ 個人支付： （％） 該退休職工，治療回家后在 5月份突發(fā)急性胰腺炎入住某三級醫(yī)院，住院費(fèi)用清單為： 甲類藥品： 8000元； 10％的乙類藥品： 4000元； 15%的乙類藥品： 2023元； 30%的乙類藥品： 3000元； 自費(fèi)藥品： 4000元；自費(fèi)診療項(xiàng)目： 2023元； 10％自付的診療項(xiàng)目： 1000元；范圍內(nèi)診療項(xiàng)目： 3000元；醫(yī)保范圍內(nèi)床位費(fèi) 3000元。 一退休職工，當(dāng)年 2月因骨折在某二級醫(yī)院住院看病，住院費(fèi)用清單為： 甲類藥品： 5000元； 10％的乙類藥品： 2023元； 15%的乙類藥品： 3500元； 30%的乙類藥品： 500元； 自費(fèi)藥品： 4000元；自費(fèi)診療項(xiàng)目： 800元； 10％自付的診療項(xiàng)目： 2500元； 范圍內(nèi)診療項(xiàng)目： 7000元；醫(yī)保范圍內(nèi)床位費(fèi) 2023元。超過統(tǒng)籌支付 40000元以后的醫(yī)療費(fèi)用，由大病基金支付，大病基金支付費(fèi)用上限為 15萬元。 職工在一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低 30%，但最低不得低于 300元。成立專門的醫(yī)保審核部門之前，醫(yī)保辦只承擔(dān)了大額醫(yī)療費(fèi)用的審核，不僅可以科學(xué)民主管理醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息的公開透明，而且醫(yī)院也會因此持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者提供良好醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)環(huán)境，也會增強(qiáng)患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信心和支持，這為醫(yī)患雙方建立了合理、互信的溝通渠道，也為緩解近年來日益緊張的醫(yī)患關(guān)系提供了一個良好的解決方案。 (二 )業(yè)務(wù)的綜合性對醫(yī)院醫(yī)保工作產(chǎn)生的積極影響 醫(yī)保審核人員接到一份出院患者費(fèi)用清單，需審核如下內(nèi)容：醫(yī)保本是否在有效期之內(nèi)，是否選擇我院為定點(diǎn)醫(yī)院，屬單病種的查看醫(yī)保本是否在特種病期間，未選我院的是否有急診證明或轉(zhuǎn)診證明；醫(yī)生所開具的診斷證明是否合格，出入院日期是否相符，適應(yīng)證用藥是否齊全，圖書館管理論文出院診斷與費(fèi)用清單是否相符，簽字蓋章是否合格；出院帶藥有無超量及違反規(guī)定之處；用藥過程中審核甲類藥是否按照說明書使用，乙類藥是否屬適應(yīng)證用藥；化驗(yàn)費(fèi)是否超檢查次數(shù)的情況；手術(shù)名稱與出院診斷是否相符，是否屬醫(yī)保診療目錄庫范圍；醫(yī)用材料費(fèi)是否自費(fèi)范圍，與本次住院的檢查治療情況是否相符；床位費(fèi)有無超標(biāo)，住監(jiān)護(hù)室是否符合醫(yī)保規(guī)定之報(bào)銷要求，護(hù)理等級是否相符；記賬項(xiàng)目是否與醫(yī)囑相符，有無多記賬、少記賬的情況；費(fèi)用清單內(nèi)容是否全部屬醫(yī)保三大目錄庫范圍，不屬醫(yī)保范圍確屬病情需要的項(xiàng)目，是否與患者及家屬簽署自費(fèi)協(xié)議。讓他們了解醫(yī)院，了解醫(yī)院的專業(yè)特點(diǎn)，以及醫(yī)院運(yùn)營過程中的各種影響因素；同時也讓他們了解并指導(dǎo)幫助醫(yī)院制定醫(yī)保工作的具體管理制度、辦法、措施、規(guī)定，在制定醫(yī)保政策與
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