【正文】 物品不得發(fā)放；包內(nèi)化學檢測不合格的滅菌物品不得使用。 每季度對消毒供應(yīng)室工作人員手進行監(jiān)測一次。 2環(huán)境衛(wèi)生物監(jiān)測制度 每月對無菌物品存放間及一次性醫(yī)療用品庫進行空氣監(jiān)測一次。 化學消毒：根據(jù)性能定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度，并記錄。 定期抽查：每月至少隨機抽查 35個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測，并認真做好記錄。 每年對壓力和安全閥進行檢測校驗。 生物監(jiān)測：生物監(jiān)測應(yīng)每周進行，滅菌器新安裝、移位和大修后必須進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測，物理監(jiān)測、化學監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后才能使用；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進行 BD 測試并重復(fù)三次，連續(xù)監(jiān)測合格后，滅菌器方 14 可使用；投入使用后每晨進行一次 BD 測試。 1壓力蒸汽滅菌器質(zhì)量監(jiān)測制度 工藝監(jiān)測：每鍋監(jiān)測，并詳細記錄（鍋號、壓力、溫度 、時間、滅菌物品、滅菌日期及失效期、滅菌操作者簽名等項）。 建立規(guī)范的操作流程，質(zhì)量控制和追溯機制，發(fā)現(xiàn)問題立即啟動追溯系統(tǒng)。對于生銹或缺損的器械不予清洗和消毒滅菌，嚴禁使用。醫(yī)療機構(gòu)不得使用未經(jīng)注冊、無合格證明、過期、失效或者淘汰的醫(yī)療器械。 使用壓力蒸汽、 干熱滅菌器時，應(yīng)具有防止爆炸、燃燒的措施， 13 操作時應(yīng)戴防護手套，預(yù)防燙傷事故發(fā)生。 皮膚表面一旦染有血液、其他體液、各種消毒液及酶，應(yīng)當立即徹底清洗。為做好自身防護工作，應(yīng)定期接種乙肝疫苗，并定期進行乙肝病毒的抗原和抗體的檢查，防止各類意外事故發(fā)生。及時封存取樣送檢 ,不得擅自處理。 要求有計劃申購 ,不可積壓太多太久 ,儲存于專用庫房內(nèi) ,放置在距地面大于等于 20cm，距墻壁 5 cm，距天花板 50 cm的貨架上，室內(nèi)保持潔凈、陰涼、干燥、通風，每日空氣消毒器消毒一次。 接收一次性使用無菌醫(yī)療用品時 ,認真檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴密、清潔、有無破損、污債、霉變、潮濕 。 1一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 一次性使用的無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一采購 ,使用科室不得自行購入 , 消毒供應(yīng)中心應(yīng)設(shè)專人管理。 工作結(jié)束后 ,做好登記 .環(huán)境整理和安全檢查。保持該區(qū)清潔干凈。 嚴禁一切與工作無關(guān)的物品進入該區(qū) 。 庫管人員根據(jù)敷料使用情況 ,合理準備儲存量 ,保證供應(yīng) ,避免浪費。 1消毒供應(yīng)中心檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度 工作人員進入檢查包裝及滅菌區(qū)應(yīng)洗手、更衣、戴帽、著裝，必要時戴口罩。 11 堅持查對制度 ,嚴格交接 ,認真登記 ,做到帳物相符。 工作人員著裝整潔 ,配戴胸牌 ,態(tài)度熱情 ,文明用語。 定期分析，通報和講評質(zhì)量檢查結(jié)果 ,發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施 ,以促進質(zhì)量持續(xù)改進。 建立健全各項質(zhì)量管理制度 ,制定各項質(zhì)量控制標準及具體的量控制措施和改進方案。 加強與服務(wù)對象的溝通，定期收集意見、建議，不斷改進工作。 嚴格控制人員出入，非本中心人員未經(jīng)許可不得隨意進入工作區(qū)域；各區(qū)人員不得隨意相互跨區(qū)。 10 分工明確，相互協(xié)作，共同完成各項任務(wù)，做好相關(guān)統(tǒng)計工作。 1消毒供應(yīng)中心一般工作制度 工作人員必須熟悉各類器械與物品的性能、用途、清洗、消毒、保養(yǎng)、包裝和滅菌方法，嚴格執(zhí)行各類物品的處理流程，保證各類器材、物品完整，性能良好。 手術(shù)包外的信息卡應(yīng)包括滅菌日期、滅菌器鍋號、鍋次、操作者與核對者的姓名或編號、滅菌包的名稱或代號、失效日期。 每天記錄滅 菌的信息、滅菌日期、滅菌器鍋號、鍋次、裝載的主要物品、數(shù)量、滅菌員等。 1消毒供應(yīng)中心質(zhì)量追溯制 建立質(zhì)量控制過程記錄與追蹤制度記錄應(yīng)易于識別和追蹤 .滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)大于等于 3年。 對貴重、大型儀器如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、半自動及全自動清洗裝置等 ,應(yīng)每半年申報設(shè)備維修科進行檢修一次。 儀器操作人員應(yīng)嚴格按操作 規(guī)程做好日常工作維修與保養(yǎng)，發(fā) 9 現(xiàn)異常及時上報管理者，嚴禁擅自動機拆修。 消毒供應(yīng)中心儀器保養(yǎng)維修制度 各類儀器應(yīng)設(shè)專人操作和維護，工作人員未經(jīng)科室管理人員同意 ,不得私自換崗。 對各病房出現(xiàn)的一次性使用無菌物品的質(zhì)量問題 ,應(yīng)配合科室查找原因并向相關(guān)部門匯報 ,同時做好登記記錄。 對使用中的消毒液，清洗液濃度實行不定時監(jiān)測，每天至少一次。 負責滅菌器消毒滅菌效果監(jiān)測，每日對滅菌鍋進行空鍋 BD試驗，監(jiān)測員每天隨機抽查滅菌包化學指示膠帶變色情況及工藝監(jiān)測記錄結(jié)果，每周進行生物檢測一次以確定其無菌效果，環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測 .植入物應(yīng)每鍋進行生物監(jiān)測。 預(yù)防保健科在接到通知后 12 小時內(nèi)應(yīng)對暴露可能暴露的醫(yī)務(wù)人員進行個案調(diào)查，填寫好《艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表》，并將事故情況和處理措施以最快速度報市疾病控制中心，進行暴露程度的 8 評 估。 填寫《職業(yè)暴露報告卡》上交院感辦公室。 職業(yè)暴露的報告制度 工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后，要及時向科主任、護士長報告。 做好設(shè)備 ,器材的保養(yǎng)和維修記錄 .隨時與設(shè)備維修部門保持聯(lián)系。 滿足各臨床科室的供應(yīng)物品數(shù)量 ,質(zhì)量的需求 ,每月定時發(fā)放意見征求表 ,對提出的意見 ,建議及時討論分析 ,制定改進措施并專人跟蹤。 7 不斷優(yōu)化操作流程 ,降低運行成本。 加強成本核算 ,建立物資清點制度 ,根據(jù)工作量的大小設(shè)立專(兼 )職物資管理員 ,每天統(tǒng)計各種包的清洗、包裝、滅菌以及設(shè)備使用率等 ,加強材料、一次性醫(yī)療用品清洗、包裝、滅菌等費用的核算。 認真執(zhí)行物資保管 ,領(lǐng)取、賠償、報廢、維修制度 ,降低破損率 ,節(jié)約原材料 ,防止積壓浪費。 可重復(fù)使用物品由消毒供應(yīng)中心實施統(tǒng)一領(lǐng)取 ,統(tǒng)一管理 ,統(tǒng)一集中處理 ,各臨床科室只有使用權(quán) ,以便提高設(shè)備使用率。 質(zhì)量監(jiān)測員應(yīng)認真履行職責 ,做好各項監(jiān)測工作。一次性無菌物品庫房每日用空氣消毒器消毒一次 , 空氣菌落數(shù) ≤ 500cfu/m3。 保持無菌物品存放間的空氣菌落數(shù)≤ 200cfu/m3。 下送車和下收車應(yīng)分開放置、分開使用、每天下送下收完畢回科室后應(yīng)對車輛進行清洗消毒處理，清洗用具如拖把、盆、桶、抹 布等嚴格按小區(qū)分開專用 , 不得交叉使用 , 不得污染環(huán)境和工作人員。 嚴格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)標志醒目 ,非滅菌物品不得與滅菌物品混放，滅菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的貨柜或架上。路線采取強制通過的方式 ,不準逆行 ,各區(qū)人員不得隨意在各區(qū)來回穿梭。 物資入庫必須查對廠家批號，查品名、查規(guī)格、查數(shù)量、查質(zhì)量、查滅菌標示和日期。在滅菌記錄本上雙簽名。 消 毒滅菌員與質(zhì)量檢測員共同查對，即裝鍋前查數(shù)量、查規(guī)格、查裝載方法、查滅菌方式。 包裝重要和特殊搶救物品時，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格、數(shù)量、性能、清潔度、包裝材料的清潔度、完整性、使用的合理性及包外的名稱標簽。 消毒供應(yīng)中心查對制度 回收物品時 ,認真查對用物 的名稱，數(shù)量，包裝容器的完整性以及包內(nèi)器材的品名 ,規(guī)格 ,數(shù)量 ,性能是否符合要求，確保準確無誤并登記。 搬運重物時 ,合理借助各種工具和請求協(xié)助 ,注意保持正確與適當?shù)淖藙荨? 清洗機 ,水處理機等各型機電設(shè)備均應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程 ,做好日常保養(yǎng)維護 ,嚴防事故的發(fā)生。各班下班前必須關(guān)閉水 ,電 ,氣和設(shè)備等開關(guān)。 其他按消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行。 從庫房領(lǐng)取的一次性無菌物品均需先拆除外包裝后方可進入該區(qū)。 凡發(fā)出的滅菌包 ,即使未使用過 ,一律不得再放回該區(qū)。(5) 具有