完全病歷模板pdf-文庫吧資料
2024-08-18 05:20本頁面
【正文】 體重 kg，身高 cm，血壓 mmHg一般狀況：發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)狀況、體位(自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態(tài)、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。居住環(huán)境疫水接觸史、毒物接觸史，睡眠習(xí)慣，是否飼養(yǎng)寵物。X 月大笑，X 月抬頭，X 月能坐，X 月能走，X 月說話等。母孕期的健康和用藥史。個(gè)人史：第 胎，第 產(chǎn)，胎齡 周，順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)原因，出生時(shí)體重，哭聲大小、皮膚顏色、有無產(chǎn)傷、窒息、抽搐及 Apgar 評(píng)分。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結(jié)鐘大、腫塊等。消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。系統(tǒng)查詢：（7 歲以下免）呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。有意義的陰性病史。與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)但仍屬現(xiàn)病史。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時(shí)間。診治經(jīng)過：曾在何時(shí)何地就診，作過的檢查及結(jié)果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反應(yīng)等。對(duì)慢性患兒及反復(fù)發(fā)作的患兒，應(yīng)詳細(xì)記錄描述第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時(shí)為止。直至入院時(shí)為止。主要包括（共 7 項(xiàng)）：起病的情況：何時(shí)、何地、如何起病、起病的緩急、發(fā)病的可能原因和誘因。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院病案單門診號(hào)次姓名病室床號(hào)住院號(hào)次日期完全病歷（一）姓名：XXX籍貫：XX 省 XX
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