【正文】 拿到實(shí)驗(yàn)室證據(jù)？ ? 尸體解剖 ? 采樣 ,送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 診斷進(jìn)展 2 ? 7例死亡病例 ? 首例病人死亡后已經(jīng)被天葬，只剩下禿鷲吃剩的骨頭 ? 其他 6例病人死亡后，全部已經(jīng)土葬 ? 要明確診斷，必須進(jìn)行尸體解剖和采樣檢測(cè) 診斷進(jìn)展 3 ?調(diào)查組反復(fù)商量后，做出了這樣的決定： ?對(duì)于已經(jīng)天葬的尸體，采集剩余尸骨進(jìn)行檢測(cè) ?對(duì)于土葬的尸體，重新挖出來，進(jìn)行尸體解剖和采樣檢測(cè) 診斷進(jìn)展 4 ? 調(diào)查組立即請(qǐng)示政府 ? 并與病人家屬協(xié)商 ? 但是，此建議一經(jīng)提出，死亡病人家屬強(qiáng)烈反對(duì)。 ? 8例病人，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果： 1例痰中分離出鼠疫桿菌， 7例 2次血清抗體滴度 4倍以上升高可確診肺鼠疫病人； ? 7例死亡病例由于缺乏實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，尚不能明確診斷。 表 4： 2022年 M村不明原因疾病鼠疫桿菌血清抗體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 姓名 性別 年 齡 第 1次采血 第 2次采血 時(shí)間 滴度 時(shí)間 滴度 小娟哥哥 男 32 10月 7日 1： 160 10月 20日 1： 640 小娟母親 女 56 10月 7日 —— 10月 20日 1： 1280 老西 男 67 10月 7日 —— 10月 20日 1： 5120 老西妹夫 男 55 10月 7日 —— 10月 20日 1： 640 小紅大妹 女 20 10月 7日 —— 10月 20日 1： 5120 小紅大姐 女 30 10月 7日 —— 10月 20日 1： 5120 小紅丈夫 男 25 10月 7日 —— 10月 20日 1： 80 小紅父親 男 62 未采血 10月 20日 1： 5120 1例可疑病人病例 男 32 10月 7日 —— 10月 20日 —— 疫情進(jìn)展 7 ? 調(diào)查組之后對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的 21只牧狗、 17只羊， 8頭牛采血做鼠疫血清學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果： ? 狗的陽性率： %(11/21) ? 羊和牛： 均是陰性 ? 對(duì)首例病人老丁宰殺的山羊皮做反向血凝實(shí)驗(yàn)（ RPHA），滴度 1:100（陽性標(biāo)準(zhǔn)為： 1:100）。 1例可疑病例2次采樣均為陰性。 疫情進(jìn)展 5 10月 12日：州 CDC第二批檢測(cè)報(bào)告： 10月 7日 采集的 7例病人的痰中，小紅小妹的血痰樣品中分離出 鼠疫菌 ；血清抗體檢測(cè)，小娟的哥哥為 陽性（ 1： 160）， 其余為陰性。 ? 縣 CDC立即趕到醫(yī)院，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，同時(shí)采取病人的血液和血痰迅速送州 CDC進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。 ?強(qiáng)制隔離病人時(shí)，有足夠或基本的臨床醫(yī)生、診治設(shè)備 ?在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行生命救治 疫情進(jìn)展 2 ? 10月 9日凌晨縣衛(wèi)生局得到現(xiàn)場(chǎng)返回同志的疫情報(bào)告后，迅速向全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出了緊急通知 ? 加強(qiáng)對(duì)所有發(fā)熱病人的監(jiān)測(cè) ? 一旦發(fā)現(xiàn)來自 M村的病人，立即隔離并向縣 CDC報(bào)告，防止疫情擴(kuò)散。 ? 因此，在通訊和交通如此特殊的地點(diǎn)出現(xiàn)疫情，此時(shí)出現(xiàn)病人“逃跑”現(xiàn)象，是可以理解的。但需要時(shí)間。 ? 問題 12：該病例未按要求隔離可能的危害是什么？如何防止類似事件發(fā)生？ 參考答案 1 ? 該病例為可能病例 /臨床診斷病例，也就是可能的肺鼠疫傳染源，如果不被隔離，病人再繼續(xù)接觸其他人，可以引起疫情的傳播、蔓延。 ? 他先騎馬到 J鄉(xiāng)，然后自己開車趕往縣城。 ? 如某病例存在多次暴露或持續(xù)暴露，可以根據(jù)最早暴露時(shí)間，或最后暴露時(shí)間計(jì)算，推算該病最長或最短潛伏期，確定潛伏期范圍。 ? 該戶的 5位病人是：小紅以及小紅的父親、小妹、大姐、以及小紅的丈夫 ? 小紅的母親（ 65歲）和小紅的大妹（ 31歲）未發(fā)病。 ? 老西的妹夫（ 10月 5日發(fā)?。? ? 發(fā)病前（ 9月 30日 ~10月 2日）在姐夫老西家護(hù)理過生病的老西 ? 病后一直在家休息，未接觸過其他人。 ?該戶家中 3位死者均由 2位鄰居負(fù)責(zé)全部土葬， 2位鄰居均未發(fā)病。 ? 同時(shí)照顧過家中 3位相同癥狀的病人。 老西的三兒子 （ 25歲， 9月 29日發(fā)病， 10月 1日死亡）： ? 發(fā)病前參加過小娟和小娟父親的葬禮，看望過病后的小娟母親和大哥 ? 病后，到小紅家看病時(shí)，小紅和小紅的大姐、大妹三人均照顧過他。 老西的外孫 （ 15歲， 9月 28日發(fā)病， 9月 30日死亡）： ? 發(fā)病前參加過小娟和小娟父親的葬禮，看望過病后的小娟媽媽和大哥 ? 病后在家由家人照顧。 進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查 7 ? 第三戶： 老西（男， 67歲，牧民，藏族）： 家中 11人，發(fā)病 4 人，死亡 3人。 ?鄰居老西、以及老西的女兒（ 36歲）、外孫（ 15歲）、三兒子（ 25歲）多次看望過他。 小娟大哥 （ 32歲， 9月 21日發(fā)病） ?發(fā)病前照顧過小娟和小娟父親。 小娟父親 （ 63歲， 9月 18日發(fā)病， 9月 21日死亡；9月 22日土葬） ? 發(fā)病前照顧過生病的女兒，未接觸過其他類似病人。 ? 9月 16日死亡并土葬。小娟的其他家人居住在另外一個(gè)帳蓬。 ? 未發(fā)?。浩渚司撕投纾?30歲） 小娟 （該戶首例病人， 9月 14日發(fā)病， 9月 16日死亡并土葬）： ? 發(fā)病前 9天，未接觸過類似的病人。 3名天葬師傅未發(fā)病 . 進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查 6 ? 第 2戶 ：小娟（女， 25歲，牧民，藏族）： 家有 6人， 4人發(fā)病， 2人死亡。 進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查 5 ? 病后由家人（ 7人）照顧 ? 死后，在家停尸 21天（當(dāng)時(shí)沒有天葬師傅），于 10月 1日在自家后山由 3名天葬師傅實(shí)行的天葬。各戶的發(fā)病情況及其接觸關(guān)系如下： 進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查 4 ? 第一戶 ：戶主老?。?， 52歲，牧民兼村醫(yī)，藏族）： 家有 8人， 1人發(fā)病， 1人死亡。但此地有大批的牧狗、野犬經(jīng)常有獵捕和叼食旱獺的習(xí)性（叼食回帳篷周圍及室內(nèi)）。 ? 動(dòng)物間疫情情況：根據(jù)村民反映，近幾年， M村某溝內(nèi)有大批野生動(dòng)物死亡，其中旱獺在 2022～ 2022年期間有大批死亡， 2022年許多牧民發(fā)現(xiàn)有旱獺及野兔死亡現(xiàn)象。流行病學(xué)已經(jīng)有的證據(jù)：發(fā)病季節(jié)、發(fā)病職業(yè)，尚缺乏動(dòng)物疫情和傳播關(guān)系的證據(jù)： 參考答案 2 ? 如果是肺鼠疫 ? 是否先有動(dòng)物疫情： ? 當(dāng)?shù)氐膭?dòng)物是否出現(xiàn)過旱獺死亡、及其數(shù)量？ ? 有條件的情況下，發(fā)現(xiàn)病死的牛、羊可以采樣檢測(cè)鼠疫桿菌； ? 通過狗、藏系綿羊的血清學(xué)檢測(cè)，通過陽性率的高低和抗體滴度證實(shí)是否出現(xiàn)動(dòng)物間鼠疫疫情 ? 通常需采集一定數(shù)量的狗、羊，開展血清學(xué)調(diào)查 參考答案 3 ?人是如何感染的？ ?如何從動(dòng)物到人？如何從人到人？ ?接觸史調(diào)查 : ?病人在發(fā)病前 9天內(nèi)，是否被自斃旱獺身上的蚤叮咬？是否剝過自斃旱獺的皮毛，或屠宰過牛、羊、狗？ ?發(fā)病前是否接觸過類似癥狀的病人？發(fā)病后是否傳染了其他人？病人之間的傳播關(guān)系是如何的？ 參考答案 4 ? 如果是肺炭疽： ? 當(dāng)?shù)厥欠癯霈F(xiàn)過動(dòng)物炭疽疫情：是否發(fā)現(xiàn)過牛、羊突然倒地死亡的現(xiàn)象？ ? 人是如何感染發(fā)病的：病人在發(fā)病前 14天內(nèi)，是否接觸過可疑的病、死動(dòng)物或者其殘骸，食用過可疑的病、死動(dòng)物肉類或其制品？人傳人？ 參考答案 5 ? 獲取流行病學(xué)證據(jù)的方式： ? 動(dòng)物間疫情資料：通過當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)部門了解當(dāng)?shù)氐膭?dòng)物間疫情情況、或者直接詢問村民，是否發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)貏?dòng)物（牛、羊、狗）或者旱獺有病死情況發(fā)生？ ? 病人與動(dòng)物或者旱獺的接觸情況：通過病人或者病人家屬了解病人發(fā)病前與當(dāng)?shù)夭∷绖?dòng)物（牛、羊、狗）或者旱獺的接觸情況。調(diào)查組必須盡快獲取相關(guān)的證據(jù)，找到發(fā)病原因，以便采取有效有針對(duì)性的措施，控制疫情。 ? 調(diào)查組決定 3名工作人員中的其中 1人，返回縣城向縣CDC領(lǐng)導(dǎo)和縣衛(wèi)生局匯報(bào)疫情的情況，同時(shí)，將樣本送當(dāng)?shù)刂?CDC進(jìn)行鼠疫和炭疽的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。直接送達(dá)負(fù)責(zé)該地區(qū)檢驗(yàn)工作的專業(yè)實(shí)驗(yàn)室。重點(diǎn)是鼠疫現(xiàn)場(chǎng)處置的基本原則，包括病人救治、隔離、疫源地范圍的確定，隔離的時(shí)間等。 ? 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) ? 病人（或尸體）標(biāo)本中檢出鼠疫菌 ? 或者病人 2次（間隔 10d）采集血清，血清抗體呈現(xiàn) 4倍以上增長。 ?發(fā)病季節(jié)在 411月，高峰在 89月 ? 臨床表現(xiàn) ? 鼠疫潛伏期較短，一般在 1～ 6天，多為 2～ 3天，個(gè)別病例可達(dá) 8～ 6天。肺部體征常只有散在的細(xì)濕羅音，脈速弱，紫紺，隨后迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，意識(shí)喪失死亡 ? X線檢查主要表現(xiàn)為縱隔陰影增寬 ? 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) ? 從痰中培養(yǎng)出炭疽桿菌是確定診斷的依據(jù)。 ? 臨床表現(xiàn)： ? 潛伏期 15天，最短 12小時(shí)，最長 14天。 ?但此地有大批的牧狗、野犬經(jīng)常有獵捕和叼食旱獺的習(xí)性（叼回帳房周圍及室內(nèi)）。 ?在 10起人間鼠疫中 ?因剝食旱獺占 3起， ?蚤叮咬占 5起， ?剝食藏系綿羊占 2起。 ? 該地區(qū)動(dòng)物間鼠疫幾乎連年不斷 ? 人間鼠疫的流行高峰在 6～ 10月份。 ? 現(xiàn)已查明 7個(gè)鄉(xiāng)為鼠疫疫源地，疫點(diǎn) 65處，疫源地面積 1035km2。 病因假設(shè) 2 ? 因?yàn)檫@兩種病在 《 傳染病防治法 》 中，肺炭疽是按照甲類管理的傳染病，肺鼠疫為甲類傳染病，是最烈的甲類傳染病，因此，調(diào)查組做出了 2個(gè)決定： ? ⑴ 建議村委會(huì)立即發(fā)出通知，要求現(xiàn)癥病人和病人的直接接觸者必須就地隔離、不能外出，不能參加人群聚集的活動(dòng)，也不能與其他人接觸，直到得到解除隔離的通知，方能自由活動(dòng)； ? ⑵立即向縣政府匯報(bào)疫情，要求立即采取強(qiáng)制措施控制，防止疫情擴(kuò)散 四、鼠疫背景發(fā)病資料 1 ? 縣 CDC的疫情資料顯示： ? 1917年在該縣某地區(qū)由寺院僧侶感染引起并波及群眾近 300人，死亡約 200人。 ? 排除中毒的理由：有明顯的發(fā)熱，無共同的聚餐史，基本排除中毒。 參考答案 6 ? 與肺部癥狀有關(guān)的感染性疾病有 ? 肺鼠疫、肺炭疽、 SARS、人禽流感、大葉性肺炎 ? 粟粒性肺結(jié)核、馬鼻疽肺病變、肺出血性鉤端螺旋體病 ? 肺型土拉弗氏菌病、中毒性肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒 ? 肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌引起的非典型肺炎。有血液系統(tǒng)的特征性表現(xiàn)）。癥狀無接觸的毒物一致；停止接觸、有針對(duì)性的解毒藥。 ? 臨床類型：急性、亞急性、慢性；典型、非典型；輕型、中型、重型、暴發(fā)型等 參考答案 3 ? 如果是感染性的，分為： ? 常見的？ ? 不常見的？ ? 新發(fā)的？ ? 列出可能的診斷（ 1N個(gè)），列出每種診斷的支持點(diǎn)，不支持點(diǎn)？還需進(jìn)行的補(bǔ)充調(diào)查有哪些？ 參考答案 4 ? 如果是非感染性性的： ? 化學(xué)性：發(fā)病快，嚴(yán)重程度與劑量反應(yīng)成正比；有接觸史；通常無高熱；白細(xì)胞通常不高。 ?問題 7：不明原因疾病病因假設(shè)的思路？根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果你的病因假設(shè)是什么？ （ 20分鐘） 三、病因假設(shè) 參考答案 1 ?病因假設(shè)的思路通常有 ? 是感染性還是非感染性的？ ? 如果是感染性的：病毒、細(xì)菌、寄生蟲 ? 非感染性的：中毒 /毒素（化學(xué)、物理、動(dòng)物性的、植物性的）；心因性的；社會(huì)性的 參考 答案 2 ? 傳染病的特征： ? 基本特征： ? 有病原體 ? 有傳染性 ? 有流行性 ? 地方性 ? 季節(jié)性 ? 有免疫性。 發(fā)病地點(diǎn)特征：在草原、牧區(qū)。 聚集特征：家族親戚聚集。 具有傳染病的特殊表現(xiàn)：高熱、全身中毒癥狀（劇烈頭痛、全身酸痛）、呼吸道癥狀（咳嗽、喀血痰）。當(dāng)?shù)貧夂?、環(huán)境條件與往年一致。 其他情況的描述 ? 15例病人均無食用共同的食物史。 ? 從病例初步信息看，臨床癥狀和體征一致，具有明顯的家庭聚集性，家庭內(nèi)傳播極強(qiáng)，病人潛伏期較短。搜尋發(fā)現(xiàn)，自 2022年 9月 1日以來，與此相關(guān)的可能病例有 15例 ? 地點(diǎn)分布 :5戶村民中 ? 職業(yè)分布 :全部為藏族，牧民 ? 性別年齡分布 :男性 /女性 =3/2。 ? 可能病例資料詳見表 1。 ? 調(diào)查組