【正文】 日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?！　≈髦吾t(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名?！　。禾岢鼍唧w的檢查及治療措施安排?！　?診斷依據(jù)及鑒別診斷):首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等?！　〉诙粭l　　第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄?！　?十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。　　(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。　　(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。　　、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等?！　?五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史?！　?四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況?！　。汉喴涗浕颊甙l(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。　?。河涗浕颊甙l(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。　?。喊窗l(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等?！　?二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間?！　〉谑藯l 入院記錄的要求及內(nèi)容?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。　　第三章?lián)尵任Ｖ鼗颊邥r，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄?！　〉谑鍡l　　急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。　　初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。　　門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。　　第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求　　第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等?！　∫?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?！　〉诰艞l 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄?！　?shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。　　上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。　　第四條　　第三條　　第二條國家衛(wèi)生部要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。 病歷書寫基本規(guī)范管理制度病歷書寫參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）未經(jīng)審批同意擅自開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，發(fā)生的重大醫(yī)療糾紛，由本人和所在科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 （三）醫(yī)療技術(shù)臨應(yīng)用管理委員會對準(zhǔn)予開展新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行評價。每半年書面報告一次醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的進(jìn)展情況。質(zhì)管科建立技術(shù)項(xiàng)目管理檔案。 （四）審批：經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會和倫理委員會論證同意開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，呈報醫(yī)療技術(shù)臨應(yīng)用管理委員會研究批準(zhǔn)。（三）經(jīng)專家審核同意開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)和倫理委員會進(jìn)行審批。八、醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批流程：（一）質(zhì)管科對科室申報的醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行書面審查。 （二）醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目審核申請實(shí)行集中受理制度。 六、科室自我評估，滿足我院醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目申報條件的方可提交申請。 四、在我院開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。但嚴(yán)禁應(yīng)用不成熟、風(fēng)險較大、療效不確切、行業(yè)內(nèi)有爭議的項(xiàng)目。其診斷和治療不變，只是功能的改進(jìn)和增加，或僅是材料、試劑的差別。一、醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目：（一）使用新試劑的診斷項(xiàng)目；（二）使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項(xiàng)目；（三）創(chuàng)傷性的診斷和治療項(xiàng)目；（四）使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；（五）其他可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目項(xiàng)目。（五）實(shí)習(xí)醫(yī)師只能在醫(yī)師指導(dǎo)下做簡單的一級手術(shù)的1或2助手，進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)范圍同住院醫(yī)師，但必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。高年資主治醫(yī)師可配合副主任、主任醫(yī)師，開展四級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師應(yīng)熟練掌握一級手術(shù)，做二級手術(shù)的助手，學(xué)習(xí)并掌握二級手術(shù)。新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項(xiàng)目手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。(四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。(三)副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 (一)住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。三、按照《貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診療技術(shù)資格許可授權(quán)及再授權(quán)管理辦法（試行）》醫(yī)師經(jīng)審核合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，方可開展相應(yīng)的級別的手術(shù)四、各級醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。一、根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。十、醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量管理科應(yīng)加強(qiáng)對本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查?！　∈中g(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。二、病區(qū)均實(shí)行２4小時值班制。 發(fā)報告時，查對科別、病房值班與交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。七、影像科 檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。六、病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。二、手術(shù)室實(shí)施“三步安全核查”：第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等