【正文】 證》注銷申請(qǐng)書NO：　　　　 　　《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）： 申請(qǐng)日期： 敬 告、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。如食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失，請(qǐng)?zhí)顚懀汗鎴?bào)刊名稱公告日期保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。附申報(bào)資料資 料 名 稱1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)書；2. 食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交在縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站或者其他縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營(yíng)許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品經(jīng)營(yíng)許可證原件。，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或黑色）。，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）?！妒称方?jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)書NO：　　　　　 　《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）： 申請(qǐng)日期： 敬 告、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性　　別民　　族職　　務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：　　　　　　　　　 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人(負(fù)責(zé)人)應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位公章。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號(hào)社會(huì)信用代碼(身份證號(hào)碼)經(jīng)營(yíng)者名稱住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所倉(cāng)庫(kù)地址主體業(yè)態(tài)1.□食品銷售經(jīng)營(yíng)者：□食品貿(mào)易商 □商場(chǎng)超市 □便利店 □食雜店 □藥店 □網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 □食品自動(dòng)售貨銷售商□中央廚房經(jīng)營(yíng)者2.□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者：□餐館經(jīng)營(yíng)者：□特大型 □大型 □中型 □小型 □微型□中央廚房經(jīng)營(yíng)者□集體用餐配送經(jīng)營(yíng)者3.□單位食堂：按單位性質(zhì)：□學(xué)校食堂 □托幼機(jī)構(gòu)食堂 □養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 □機(jī)關(guān)食堂□企事業(yè)單位食堂 □工地食堂 □其他單位食堂 按規(guī)模大?。骸跆卮笮?□大型 □中型 □小型 □微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是 □否。7. 人員證件類型和證件號(hào)一般指居民身份證及身份證號(hào)。5. 食品經(jīng)營(yíng)者基本信息按實(shí)際情況填寫，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實(shí)填報(bào)，如有變化的，另附變化情況說(shuō)明材料。3. “原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營(yíng)許可的內(nèi)容填寫。2. 本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫。，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。1.□食品銷售經(jīng)營(yíng)者□商場(chǎng)超市 □便利店 □食雜店□藥店 □食品貿(mào)易商□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商□食品自動(dòng)售貨銷售商□中央廚房經(jīng)營(yíng)者2.□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□餐館經(jīng)營(yíng)者：□特大型 □大型□中型 □小型 □微型□中央廚房經(jīng)營(yíng)者□集體用餐配送3.□單位食堂：按單位性質(zhì)：□學(xué)校 □托幼機(jī)構(gòu)□養(yǎng)老機(jī)構(gòu) □機(jī)關(guān)□企事業(yè)單位 □工地□其他單位按規(guī)模大?。骸跆卮笮? □大型□中型 □小型 □微型備注：①是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□否 □是（網(wǎng)址 ，并附網(wǎng)站截圖）；②如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。7. 變更外設(shè)倉(cāng)庫(kù)地址的，還應(yīng)當(dāng)提交倉(cāng)庫(kù)地址、周邊環(huán)境、面積、房屋結(jié)構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、布局等說(shuō)明文件，以及倉(cāng)庫(kù)合法使用證明（租賃協(xié)議）；采取委托形式貯存食品的，還應(yīng)當(dāng)提交與受托單位簽訂的含有食品貯存要求的委托協(xié)議。附申報(bào)資料資 料 名 稱1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)書；2. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》正本、副本；3. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；4. 申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明；5. 變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員的，還應(yīng)當(dāng)提交變更人員的培訓(xùn)合格證明。其中主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)類別、規(guī)模大小只能選一種，經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目可多選。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。4. 按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。2. 經(jīng)營(yíng)者主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址（地名變化除外）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日注：食品安全設(shè)施設(shè)備指相應(yīng)的更衣、盥洗、防腐（冷藏冷凍）、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、消毒、保潔、通風(fēng)、排水、照明以及存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施。 簽字（蓋章）： 年　　月　　日接觸直接入口食品從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族證件類型證件號(hào)工種健康證明編號(hào)健康證明發(fā)放單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)