【正文】 習《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)教科，每漏報一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件④缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度⑤腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力342124床檢查結(jié)果的運行機制、制度及程序，有“危急值”報告制度、范圍及流程，科室相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別機確認“危急值”做好危急值報告登記工作，各檢查室各類登記本登記規(guī)范①員工對“危急值”報告制度、范圍及流程，不了解②員工“危急值”項目及內(nèi)容不掌握，不能及時識別③對“危急值”登記不規(guī)范，不能及時提供檢查結(jié)果④各類檢查本登記不規(guī)范11114，落實操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對告知內(nèi)容不了解，②未落實告知程序，③科室未列出告知項目目錄④未維護尊重患者的權(quán)益11116，急診檢驗人員經(jīng)過資格認證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項目，急診檢驗結(jié)果回報時間：臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤2小時①缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要②急診報告時間延時③缺急診實驗室工作制度④急診檢驗人員未經(jīng)過資格認證22114，有事外出要告知值班人員去向。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。平診檢驗結(jié)果日報時間：臨檢常規(guī)項目≤30分鐘；生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日，微生物常規(guī)項目≤4個工作日；時限符合率≥90%。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件。及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。檢測方法、儀器操作須有SOP（標準作業(yè)程序）文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行，POCT項目比對≥100%①缺室內(nèi)質(zhì)評記錄②缺實施室內(nèi)質(zhì)控記錄③缺實施室間質(zhì)評記錄④缺實施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄⑤缺實施對EQA回報不及格結(jié)果的處理記錄⑥檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定⑦POCT項目比對每下降1%11122126。做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實醫(yī)院感染控制制度⑤未落實廢棄物處理程序2112210，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有EQA（室間質(zhì)量評價）回報不及格結(jié)果的處理程序。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實驗項目臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗項目應(yīng)有規(guī)范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。新技術(shù)新業(yè)務(wù)實施準入管理，有制度，有相關(guān)培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料。重點觀察精神科藥物中毒、嚴重暴力攻擊、自殺自傷等重點疾病的及時處置，并做好相關(guān)記錄①醫(yī)師未對急危重癥患者進行優(yōu)先診治②未對精神科藥物中毒、嚴重暴力攻擊、自殺自傷等重點疾病的及時處置，記錄不完善每項扣1分14（三）檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（一）質(zhì)量管理20分3，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計劃并落實，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計劃（應(yīng)細化到每月）并落實②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動③科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進1113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1114，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。對危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。嚴格掌握“危急重癥患者處置預(yù)案及處理流程”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。急會診要求10分鐘內(nèi)到達。①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時的應(yīng)急方案⑧應(yīng)急方案落實不到位11111111（三）醫(yī)療安全 30分9《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教科，并登記、討論①缺科室組織學習《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)教科，每漏報一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件33311，保持“綠色通道”暢通。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。④按預(yù)約時間完成心理咨詢、治療工作，并認真完成記錄，妥善保管相關(guān)記錄資料。①每月有心理小組活動，有考勤登記表本及活動總結(jié)，每缺一項扣②安排專人指導每個病區(qū)開展的群體心理治療、個體心理治療及心理康復(fù)，至少每月一次，并要求有書面計劃及活動總結(jié)。及時完成住院病人的心理測驗。6：每月組織一次心理小組活動。①有出具心理測量報告的管理制度和流程，并落實，由有資質(zhì)的醫(yī)師出具心理測量報告，報告內(nèi)容規(guī)范，手寫簽全名，并在測量結(jié)果結(jié)束后30分鐘出報告，做不到一項扣②對心理測量結(jié)果存疑的報告有相關(guān)的處理流程并落實，并提請上級醫(yī)師審核后再出具；做不到一項扣③系統(tǒng)定人定崗，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范。①有臨床心理科醫(yī)師、心理治療師、護理人員和心理測量技術(shù)人員實行資格和技術(shù)授權(quán)管理的制度及記錄，缺一項扣1分。未達到要求扣③至少1名具備心理測量學及相關(guān)知識，熟練掌握相關(guān)的各種心理測量工具和日常心理測量數(shù)據(jù)的保密、儲存和維護工作。、心理治療，規(guī)范做好系統(tǒng)、設(shè)施、設(shè)備的日常保養(yǎng)、維護。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤柡细?、急診醫(yī)師應(yīng)當具有3年以上臨床工作經(jīng)驗。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。、醫(yī)技科室對急診工作的意見①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見12 1 156．對員工進行心肺復(fù)蘇等急救知識及操作培訓，科室根據(jù)醫(yī)院組織的培訓，進一步落實“科級細化培訓”，有記錄。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學科當前進展⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負擔及精神壓力111117：落實“首診醫(yī)師負責制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，首診醫(yī)師要對患者全面負責①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象③對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師2323：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄1116：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中。嚴格掌握“危急重癥患者處置預(yù)案及處理流程”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員①入院診斷與出院診斷不符，②缺鑒別診斷內(nèi)容，③確定診斷者為非執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員，1115：入院診斷與出院診斷相符合（病程記錄中診斷、出院記錄診斷、首頁中出院診斷相符合）：要求根據(jù)診療指南中規(guī)范執(zhí)行病程記錄不允許出現(xiàn)相同記錄拷貝使用藥物在病程記錄中要寫明藥物名稱、藥物劑量、用法，需要注意的也應(yīng)在病程中記錄①入院時存在的其他診斷未記錄或無處理意見及措施②病程記錄中診斷、出院記錄診斷、首頁中出院診斷不相符合③鑒別診斷：未根據(jù)診療指南中規(guī)范執(zhí)行（只對精神疾病中的“急性應(yīng)激障礙與腦器質(zhì)性疾病相鑒別）④使用主要藥物在病程記錄中未寫明藥物名稱、藥物劑量、用法等11214（適應(yīng)證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等） 醫(yī)技科室檢查項目（CT，彩超等）與診治工作要相關(guān)?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標準或規(guī)范①未落實“臨床診療指南”1②未落實“醫(yī)療操作常規(guī)”1③缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療操作常規(guī)”內(nèi)容培訓記錄32，有合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗菌藥物的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解，缺抗菌藥物管理小組活動記錄1②無合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施11，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①醫(yī)師對合理使用血液與血液制品規(guī)范不了解②使用血液與血液制品未按相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行（三）醫(yī)療安全20分8《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教科，并登記、討論①缺科室組織學習《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)教科，每漏報一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件2424，制定適宜的診療方案，診療方案由高級職稱精神科醫(yī)師在72小時內(nèi)負責評價與核準簽字；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。附件1：xx醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程附件2：xx醫(yī)院科室質(zhì)量考核標準附件3：xx醫(yī)院病歷質(zhì)量考評標準附件4：xx醫(yī)院丙級病案標準醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會2015年1月21日附件1：xx醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科醫(yī)療質(zhì)量控制工作計劃臨床質(zhì)量控制標準醫(yī)技質(zhì)量控制標準病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制門診病歷在院病歷出院病歷死亡病歷診斷質(zhì)量 治療質(zhì)量制度考評工作質(zhì)量報告質(zhì)量制度考評工作質(zhì)量診斷質(zhì)量考評結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會月份質(zhì)量通報季度質(zhì)量總結(jié)半年、年終總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會質(zhì)量獎、懲附件2：xx醫(yī)院科室質(zhì)量考核標準（一）住院部各臨床科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分(一)質(zhì)量管理12分3，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理工作計劃并落實，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理全年工作計劃（應(yīng)細化到每月）②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展質(zhì)量管理活動③科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進1113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議1②缺改進工作措施及改進記錄1③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理12，進一步落實“科級細化培訓”，有記錄。，第一次給予預(yù)警談話，第二次出現(xiàn)扣當月崗位績效50元，第三次及以上出現(xiàn)扣款數(shù)為前一次2倍，無上限。: 所有的醫(yī)療文書必須無缺；各級醫(yī)生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺；病案首頁必須填寫完整、準確。另外，書寫者到病案室培訓學習病歷書寫1個月，學習期間不享受績效，原科室身份不變，不補充科室人員。（3）單項否決評分表上“*”號注明的項目為單項否決項目，可直接評為乙級病歷或丙級病歷，不再詳細評分。（2）歸檔病歷嚴格按照《曲靖市第三人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考評方法》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級，甲級：＜90分、≥85分；乙級：＜ 85，≥75分；丙級：＜ 75。（四）病歷質(zhì)量考核，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當月績效考核掛鉤。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制指標考核根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標，臨床科室及相關(guān)部門每月按時上報完成情況，由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科統(tǒng)計匯總，按年考核，總指標完成率每下降1%，從科室12月份崗位績效總數(shù)中扣100元。，作為評選先進的依據(jù)。＜85分不予獎勵。，考核分：≥95分為優(yōu)秀；85～95分為良好；75～85分為一般；75分以下為差。分別從“醫(yī)療質(zhì)量控制指標