【正文】 審計目標(biāo)：審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)超物價部門規(guī)定的問題。審計功能：根據(jù)物價部門的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目錄的限制性規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)情況進(jìn)行比對，檢查是否存在超限額的收費(fèi)。審計功能：根據(jù)物價部門的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目錄規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)情況進(jìn)行比對，檢查是否存在違規(guī)收費(fèi)的問題。（本方法以住院數(shù)據(jù)為例，門診數(shù)據(jù)的處理與住院類同）。審計功能：通過審查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用和作為醫(yī)保結(jié)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)）的核對，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額正確性的審計和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)的審計。（本方法以住院數(shù)據(jù)為例，門診數(shù)據(jù)的處理與住院類同）。審計功能：通過審查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用和作為醫(yī)保結(jié)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)）的核對，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額正確性的審計和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)的審計。審計功能：根據(jù)處方和醫(yī)囑產(chǎn)生各藥品使用的病人性別比重，通過分析性別比重初步判斷藥品使用的性別限制，進(jìn)一步延審處方和醫(yī)囑查明是否存在“男藥”女用、“女藥”男用的情況，重點(diǎn)關(guān)注是否存在“借用”他人醫(yī)保卡刷卡看病的情況。審計功能：檢查納入醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是否符合醫(yī)保目錄中有關(guān)限用規(guī)定。審計功能：檢查納入醫(yī)保支付的材料收費(fèi)是否符合“適用項(xiàng)目”及“備注”欄的規(guī)定。審計功能：通過前后幾天同一病人、同疾病、同一藥品自付比例不一致的分析，進(jìn)一步查閱處方，審查“限用藥”的使用是否合規(guī)，是否存在醫(yī)生隨意開醫(yī)?！跋抻盟帯钡那闆r。進(jìn)一步分析藥品自付比例的錯誤對醫(yī)保“有效費(fèi)用”和醫(yī)?；鸬挠绊?，以及對醫(yī)保病人產(chǎn)生的影響和程度。 藥品醫(yī)保自付比例變動合規(guī)性審計方法 方法代碼GFAA/0002 方法名稱藥品醫(yī)保自付比例變動合規(guī)性審計方法 審計事項(xiàng)醫(yī)?；疬`規(guī)審計 目標(biāo)功能審計目標(biāo)：通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)?！坝行зM(fèi)用”和醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額的正確性，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保基金違規(guī)的審計。審計功能：檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)前設(shè)置的醫(yī)保目錄藥品自付比例的合規(guī)性。藥品價格政策執(zhí)行合規(guī)性審計方法代碼為GFCB/0001。分類碼的前兩位由本規(guī)劃的二級分類規(guī)定，為GF，后兩位為分類擴(kuò)展，第三位為第三級分類，分別用大寫羅馬字母表示；流水碼為具體審計方法代碼，用4位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機(jī)審計方法體系三級分類見下表：分類碼三級分類說明GFA醫(yī)?；饘徲嫹椒ㄡt(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)?；鸾Y(jié)算相關(guān)的審計方法GFB醫(yī)療服務(wù)審計方法與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)的審計方法，包括醫(yī)療檢查、化驗(yàn)等各種服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目GFC藥品審計方法與藥品管理、價格政策執(zhí)行相關(guān)的審計方法GFD材料審計方法與材料管理、價格政策執(zhí)行相關(guān)的審計方法GFE綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)審計方法與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的審計方法，包括門診業(yè)務(wù)、住院業(yè)務(wù)、體檢業(yè)務(wù)等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機(jī)審計方法體系在第三級分類下的第四級分類為9類，具體見下表：分類碼四級分類說明GFAA通過醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)審計方法通過醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)?；疬`規(guī)相關(guān)的審計方法GFAB醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核對審計方法醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)比對相關(guān)的審計方法GFBA醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)相關(guān)的審計方法GFBB醫(yī)療服務(wù)管理審計與醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行管理相關(guān)的審計方法GFCA藥品管理審計方法與藥品購銷存管理相關(guān)的審計方法GFCB藥品價格審計方法與藥品價格政策執(zhí)行相關(guān)的審計方法GFCC藥品使用審計方法與藥品用藥有關(guān)的審計方法GFDA材料審計方法與材料（包括低值易耗品、衛(wèi)生材料）出入庫管理，耗用及收費(fèi)相關(guān)的審計方法GFEA綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)審計方法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合性業(yè)務(wù)及其他有關(guān)的審計方法 代碼結(jié)構(gòu)計算機(jī)審計方法代碼是審計方法體系分類的重要標(biāo)志。 資源分類按照《計算機(jī)審計方法體系基本規(guī)劃》中的要求，并且結(jié)合醫(yī)?；饘徲嫼歪t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計的實(shí)際情況，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機(jī)審計方法代碼體系共劃分為四級，其中一級和二級采用《計算機(jī)審計方法體系基本規(guī)劃》中的統(tǒng)一規(guī)定，三級及其后代碼根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)以及《計算機(jī)審計方法體系基本規(guī)劃》的代碼規(guī)則進(jìn)行規(guī)劃。本方法體系主要包括2個方面的內(nèi)容：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計方法目錄體系、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計方法實(shí)例。本方法體系的編制遵循國家審計署相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 審計業(yè)務(wù)模型審計業(yè)務(wù)模型是描述特定審計目標(biāo)的審計事項(xiàng)所涉及的被審計單位的業(yè)務(wù)關(guān)系和數(shù)據(jù)關(guān)系。《國家審計數(shù)據(jù)中心基本規(guī)劃》（審計署計算機(jī)審計實(shí)務(wù)公告第5號）《計算機(jī)審計方法流程圖編制規(guī)范》（審計署計算機(jī)審計實(shí)務(wù)公告第12號）《計算機(jī)審計方法語言編制規(guī)范》（審計署計算機(jī)審計實(shí)務(wù)公告第13號）《計算機(jī)審計方法體系基本規(guī)劃》（審計署計算機(jī)審計實(shí)務(wù)公告第14號）《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療審計數(shù)據(jù)規(guī)劃》5. 術(shù)語和定義以下術(shù)語和定義適用于本方法體系。本方法體系的使用對象為計算機(jī)審計方法體系的規(guī)劃方、建設(shè)方、管理方及其他相關(guān)人員。目的是為了加強(qiáng)醫(yī)?；鸺搬t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計力度和深度，通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)查醫(yī)保違規(guī)，切實(shí)提高審計質(zhì)量和審計工作效率，為全國各地審計機(jī)關(guān)開展醫(yī)?；鹧由鞂徲?、醫(yī)療業(yè)務(wù)審計工作提供重要的技術(shù)基礎(chǔ)，使醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)審計更好的為醫(yī)?；鸷侠怼⒂行褂米鞒鲐暙I(xiàn)。審計署在組織國家審計數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)規(guī)劃基礎(chǔ)上，組織計算機(jī)審計方法體系的規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)審計技術(shù)方法的規(guī)范、建設(shè)和利用。2. 引言金審工程的最終目標(biāo)是建成國家審計信息系統(tǒng)，增強(qiáng)審計機(jī)關(guān)在信息化條件下履行審計監(jiān)督職責(zé)的能力。本方法體系的協(xié)作單位：浙江省審計廳、寧波市審計局。本方法體系由審計署社保審計司、信息化建設(shè)辦公室、計算機(jī)技術(shù)中心提出。 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計算機(jī)審計方法體系──計算機(jī)審計實(shí)務(wù)公告第39號簡版中華人民共和國審計署二○一二年六月28 / 32目 錄1. 前言 12. 引言 13. 范圍 24. 規(guī)范性引用文件 25. 術(shù)語和定義 2 計算機(jī)審計方法 2 審計業(yè)務(wù)模型 26. 概述 27. 審計方法目錄體系 3 資源分類 3 代碼結(jié)構(gòu) 4 醫(yī)